I. Персональные данные больного

│ I │Персональные данные больного │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 1 │Фамилия │ │

│ 2 │Имя │ │

│ 3 │Отчество │ │

│ 4 │Пол │ │

│ 5 │Дата рождения │ │

│ 6 │Полис ОМС: │ │

│6.1 │Серия полиса ОМС │ │

│6.2 │Номер полиса ОМС │ │

│6.3 │Название страховой организации, выдавшей полис ОМС │ │

│ 7 │Код территории адреса больного по Общероссийскому │ │

│ │классификатору административно-территориальных │ │

│ │образований │ │

│ 8 │Адрес места жительства (проживания) │ │

│ 9 │Документ, удостоверяющий личность │ │

│ 10 │Серия документа, удостоверяющего личность │ │

│ 11 │Номер документа, удостоверяющего личность │ │

│ 12 │Кем выдан документ, удостоверяющий личность │ │

│ 13 │Когда выдан документ, удостоверяющий личность │ │

│ 14 │Страховой номер индивидуального лицевого счета │ │

│ │Пенсионного фонда Российской Федерации │ │

│ 15 │Уникальный номер регистровой записи │ │