Квитанция на оплату ветеринарных услуг

________________________________________________ ┌───────┐

полное или сокращенное наименование организации, │ Код │

________________________________________________ ┌─────────────┼───────┤

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя │Форма по ОКУД│ │

________________________________________________ ├─────────────┼───────┤

место нахождения организации, адрес │ОКПО │ │

________________________________________________ └─────────────┴───────┘

индивидуального предпринимателя, телефон, ИНН

КВИТАНЦИЯ на оплату ветеринарных услуг

N 000000 Серия ___________

"__" ___________ 20__ г.

Потребитель _______________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Журнал N _____________________ Регистрационный N __________________________

Экспертиза N ______________________________________________________________

Итого оплачено потребителем: _________________________________________ руб.

(сумма прописью)

наличными денежными средствами _______________________________________ руб.

(сумма прописью)

с использованием платежной карты _____________________________________ руб.

(сумма прописью)

Потребитель __________________ ___________________

(подпись) (дата)

Получено лицом, ответственным

за совершение операции _______________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись работника

организации (индивидуального предпринимателя))

М.П.

"__" ______________ 20__ г.

(дата)

Сведения об изготовителе бланка ___________________________________________

(сокращенное наименование, ИНН,

___________________________________________________________________________

место нахождения, номер заказа и год его выполнения, тираж)