Приложение N 1. Расчет платы за негативное воздействие на окружающую среду

РАСЧЕТ

платы за негативное воздействие на окружающую среду

за ____________________ квартал 200_ г.

┌────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Стр.│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│ 1 │Вид документа: первичный │ │ корректирующий │ │/│ │ (нужное отметить знаком V) │

│ │ └─┘ └─┘ └─┘ │

│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 2 │ Расчет представляется: │

│ │ в ________________________________________________________________________________│

│ │ (наименование территориального органа Ростехнадзора) │

│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 3 │ Наименование организации: ________________________________________________________│

│ │ │

│ 4 │ Фамилия, Имя, Отчество иностранного физического лица: ____________________________│

│ │ │

│ 5 │ Адрес организации, иностранного физического лица: ________________________________│

│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 6 │ Код города и номер контактного телефона: ___________________________________│

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ 7 │ ИНН организации, иностранного физического лица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ 8 │ КПП организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Данный расчет ┌─┬─┬─┐ с приложением ┌─┬─┬─┐ │

│ 9 │составлен на │ │ │ │ страницах подтверждающих документов │ │ │ │ листах│

│ │ └─┴─┴─┘ или их копий на └─┴─┴─┘ │

│ ├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем Расчете, подтверждаю: │

│ │ │

│ │ Для организации: │

│ │ │

│ 10 │ Руководитель организации: ________________________________________________________│

│ │ (фамилия, имя, отчество) │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │ ______________________________________________________ │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г. │

│ │ (подпись) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │ цифрами: день, месяц, год │

│ │ Руководитель обособленного │

│ │ подразделения организации │

│ │ (по доверенности) ________________________________________________________│

│ │ (фамилия, имя, отчество) │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │ ______________________________________________________ │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г. │

│ │ (реквизиты доверенности, подпись) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │ цифрами: день, месяц, год │

│ │ │

│ 11 │ Главный бухгалтер: _______________________________________________________________│

│ │ (фамилия, имя, отчество) │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │ ______________________________________________________ │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г. │

│ │ (подпись) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │ цифрами: день, месяц, год │

│ │ Бухгалтер обособленного │

│ │ подразделения организации │

│ │ (по доверенности) ________________________________________________________│

│ │ (фамилия, имя, отчество) │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │ ______________________________________________________ │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г. │

│ │ (реквизиты доверенности, подпись) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │ цифрами: день, месяц, год │

│ │ │

│ 12 │ Иностранное физическое лицо: _____________________________________________________│

│ │ (фамилия, имя, отчество) │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │ ______________________________________________________ │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г. │

│ │ (подпись) └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │ цифрами: день, месяц, год │

│ │ │

│ 13 │ М.П. │

│ └───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ заполняется работником территориального органа Ростехнадзора │

│ ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ 14 │ Расчет представлен: │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ │

│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │ цифрами: день, месяц, год │

│ 15 │ уполномоченным ┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┐ │

│ │ представителем │ │ по почте │ │ на │ │ │ страницах. │

│ │ └─┘ └─┘ └─┴─┘ │

│ │ (нужное отметить знаком X) Зарегистрирован за N ________________│

│ │ │

│ 16 │__________________________________________________________________ ________________│

│ │ (фамилия, и. о. и должность работника территориального органа (подпись) │

│ │ Ростехнадзора) │

└────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┬─┐