Приложение N 6. Акт осмотра тепловых энергоустановок и тепловых сетей (Образец)

НА БЛАНКЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ,

ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ

(ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ОРГАНА)

УТВЕРЖДАЮ ____________________________________

Наименование организации

(собственник)

_____________________________________ ____________________________________

Должность лица, утвердившего акт Должность, Ф.И.О. руководителя

осмотра (владельца)

_________________ /_________________/ ____________________________________

Подпись Ф.И.О. Юридический адрес, фактический

адрес, телефон

"__" ________________________ 20__ г. ИНН ________________________________

М.П.

АКТ

ОСМОТРА ТЕПЛОВЫХ ЭНЕРГОУСТАНОВОК И ТЕПЛОВЫХ СЕТЕЙ

N __________________ от "__" ______________ 20__ года

___________________________________________________________________________

(наименование электроустановки, почтовый адрес)

Акт составлен

___________________________________________________________________________

(должностное лицо территориального органа Ростехнадзора)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., N телефона)

___________________________________________________________________________

(наименование организации, адрес)

в присутствии руководителя (заявитель), технического руководителя или

ответственного за исправное состояние и безопасную эксплуатацию тепловых

энергоустановок

___________________________________________________________________________

(наименование организации, должность, Ф.И.О., N телефона)

в том, что __ _____________________ 20__ г. проведена проверка технической,

исполнительной, пусконаладочной и эксплуатационной документации и осмотр

технического состояния ____________________________________________________

(наименование энергоустановки)

По результатам проверки и осмотра установлено:

1. Состав и характеристика тепловых энергоустановок и тепловых сетей:

Назначение тепловых сетей _____________________________________________

Характеристика тепловых сетей:

Протяженность, м ______________________________________________________

Диаметр, мм ___________________________________________________________

Вид прокладки _________________________________________________________

Точка присоединения ___________________________________________________

Назначение здания, где вводится система теплопотребления ______________

Тип тепловой (теплопотребляющей) энергоустановки ______________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Теплоснабжающая организация ___________________________________________

1. Проект системы теплопотребления разработан _________________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации)

N ____________ от __ _________ 20__ г. по ТУ ______ за N ______________

от __ __________ 200_ г. на тепловую нагрузку _______________ Гкал/час.

3. Заключение экспертизы промышленной безопасности N __________________

от __ __________ 20__ г.

4. Разрешение на допуск в эксплуатацию на период проведения ПНР

(пробных пусков) N ___________ от __ _________ 20__ г.

5. Проектные тепловые нагрузки

6. Характеристика теплоносителя в точке присоединения к источнику

тепловой энергии

7. Техническая документация:

7.1. Справка о выполнении технических условий от __ ___________ 20__ г.

N ___________________

7.2. Акт комплексного опробования теплового оборудования от __ ________

20__ г. N ______________

7.3. Акты:

гидравлических испытаний оборудования:

отопления от __ ___________ 20__ г.

вентиляции от __ ___________ 20__ г.

ГВС от __ ___________ 20__ г.

технические нужды от __ ___________ 20__ г.

теплового пункта от __ ___________ 20__ г.

тепловой сети от __ ___________ 20__ г.

промывки тепловой сети от __ ___________ 20__ г.

учет тепловой энергии _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(N согласования проекта, дата, тип, марка, диаметр, расход теплоносителя,

допуск в эксплуатацию приборов учета)

7.4. Акт разграничения балансовой принадлежности и эксплуатационной

ответственности между _____________________________________________________

(наименование организаций, даты и номера актов)

7.5. Пусконаладочные работы и испытания выполнены _____________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации)

7.6. Разрешение на допуск в эксплуатацию электроустановок N ___________

от __ ___________ 20__ г.

7.7. Отчетная документация по проведению пусконаладочных работ в

составе:

7.7.1. Отчет по проведению ПНР от _____________________________________

7.7.2. Энергетический паспорт здания от __ _____________ 20__ г.

8. Организация эксплуатации:

8.1. Эксплуатация тепловых энергоустановок осуществляется _____________

___________________________________________________________________________

(название предприятия, организации)

по договору N _________ от __ _____________ 20__ г.

Акт приема-передачи тепловых энергоустановок на эксплуатацию между

собственником и эксплуатирующей организацией N ____________________________

8.2. Лицом, ответственным за исправное состояние и безопасную

эксплуатацию тепловых энергоустановок:

от заказчика назначен приказом N ______ от __ _________ 20__ г.

__________________________________________________________________________,

(должность, Ф.И.О.)

который прошел проверку знаний ПТЭ ТЭ и ПТБ ТУ и ТС (протокол N ___________

от __ ____________ 20__ г.);

от подрядчика назначен приказом N ________ от __ ________ 20__ г.,

__________________________________________________________________________,

(должность, Ф.И.О)

который прошел проверку знаний ПТЭ ТЭ и ПТБ ТУ и ТС (протокол N ___________

от __ ___________ 20__ г.).

8.3. Достаточность по количеству и квалификации теплотехнического

персонала _________________________________________________________________

8.4. Наличие технической документации (да, нет):

технический паспорт на тепловые сети __________________________________

технический паспорт на тепловую (теплопотребляющую) энергоустановку

___________________________________________________________________________

утвержденная принципиальная тепловая схема ____________________________

должностные инструкции ________________________________________________

инструкции по эксплуатации ____________________________________________

списки лиц, имеющих право выдачи нарядов, оперативных переключений и

др. _______________________________________________________________________

8.5. Наличие технологической документации _____________________________

8.6. Наличие технологической оснастки и инструмента для эксплуатации

тепловой энергоустановки __________________________________________________

8.7. Состояние защитных средств, их достаточность _____________________

8.8. Наличие средств пожаротушения ____________________________________

8.9. Наличие журналов (да, нет):

оперативного ________________________________;

инструктажей персонала ______________________;

проверки знаний _____________________________;

учета защитных средств ______________________;

учета выдачи нарядов-допусков _______________;

технических освидетельствований _____________.

8.10. Техническое состояние (соответствие правилам и нормам):

тепловые сети ____________________________________________

тепловые пункты __________________________________________

системы отопления ________________________________________

системы вентиляции, кондиционирования ____________________

системы горячего водоснабжения ___________________________

системы сбора и возврата конденсата ______________________

8.11. Результаты осмотра тепловой энергоустановки

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8.12. Тепловая энергоустановка по адресу ______________________________

отвечает (не отвечает) установленным техническим требованиям и может

быть допущена (не может быть допущена) в эксплуатацию.

___________________________________________________________________________

Акт действителен до "__" ____________ 20__ г.

Если в течение указанного срока тепловая установка не будет подключена

к сети, ее осмотр осуществляется повторно.

Должностное лицо

территориального органа Ростехнадзора: /_____________________/____________/

(Подпись, штамп) (Ф.И.О.)

Заявитель (или иной законный представитель): /________________/___________/

(Подпись, штамп) (Ф.И.О.)