Приложение N 5. Акт осмотра котельной (Образец)

НА БЛАНКЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ,

ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ

(ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ОРГАНА)

УТВЕРЖДАЮ ____________________________________

Наименование организации

(собственник)

_____________________________________ ____________________________________

Должность лица, утвердившего акт Должность, Ф.И.О. руководителя,

осмотра (владельца)

_________________ /_________________/ ____________________________________

Подпись Ф.И.О. Юридический адрес, фактический

адрес, телефон

"__" ________________________ 20__ г. ИНН ________________________________

М.П.

АКТ

ОСМОТРА КОТЕЛЬНОЙ

N _________ от "__" ___________ 20__ года

___________________________________________________________________________

(наименование энергоустановки, почтовый адрес)

Акт составлен

___________________________________________________________________________

(должностное лицо территориального органа Ростехнадзора)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., N телефона)

___________________________________________________________________________

(наименование организации, адрес)

в присутствии руководителя (заявителя), технического руководителя или

ответственного за исправное состояние и безопасную эксплуатацию тепловых

энергоустановок

___________________________________________________________________________

(наименование организации, должность, Ф.И.О., N телефона)

в том, что __ _____ 20__ г. проведена проверка технической, исполнительной,

пусконаладочной и эксплуатационной документации и осмотр технического

состояния _________________________________________________________________

(наименование энергоустановки)

По результатам проверки и осмотра установлено:

Наименование котельной: ___________________________________________________

Адрес: ____________________________________________________________________

Категорийность котельной: _________________________________________________

Регистрационный N _________________________________________________________

Назначение котельной установки (котельной): _______________________________

1. Состав и характеристика оборудования котельной:

1.1. Состав и характеристика оборудования котельной

1.2. Характеристика установленных котлов

1.3. Характеристика теплоносителя, подаваемого в тепловые сети или

теплопотребляющие установки:

2. Техническая документация.

2.1. Отменен.

2.2. Проект котельной разработан __________________________________________

рег. N ____________, срок действия до __ __________ 20__ г. по Техническому

заданию, выданному ____________ за N __________ от __ __________ 20__ г. на

установленную мощность _____________ Гкал/час.

2.3. Проект котельной установки (котельной) рассмотрен:

организацией, выдавшей ТУ: заключение N ______ от __ __________ 20__ г.

заключение органа оценки соответствия N ______ от __ __________ 20__ г.

2.4. Топливный режим выдан: ______________ N _______ от __ ________ 20__ г.

2.5. Монтажные работы выполнены _________________ Лицензия ________, рег. N

__________________, срок действия до __ __________ 20__ г.

2.6. Основное и вспомогательное оборудование котельной представлено к

допуску с оформленными паспортами и актами индивидуальных испытаний.

2.7. Акт приемки работ по проведению ПНР оборудования котельной

пусконаладочной организацией __________ от __ ________ 20__ г. N __________

2.8. Разрешение на допуск электроустановок котельной от __ ________ 20__ г.

N _______________

2.9. Акты приемки приборов учета:

- топлива: топливоснабжающей организации, выдавшей ТУ N ___________________

от __ ______ 20__ г.

- теплоносителя N ___________ от __ _________ 20__ г.

2.10. Акты технического освидетельствования оборудования котельной, в том

числе проверки на прочность и плотность, N _________ от __ ________ 20__ г.

2.11. Акты разграничения балансовой и (или) эксплуатационной

ответственности между предприятием, владельцем котельной (производственными

подразделениями и службами) и сторонними организациями:

- вода N ________ от __ __________ 20__ г. ________________________________

- топливо N ______ от __ ____________ 20__ г. _____________________________

- теплоноситель N ____________ от __ ________ 20__ г. _____________________

2.12. Акт приемки газопроводов и газоиспользующей установки для

проведения комплексного опробования (пусконаладочных работ).

2.13. Разрешение на эксплуатацию технического устройства (котла,

трубопровода, сосуда, работающего под давлением), оформленное записью в

паспорте технического устройства инспектором котлонадзора (для технических

устройств, не подлежащих регистрации, - лицом, ответственным за исправное

состояние, безопасное действие сосудов, работающих под давлением) _________

_______________ N ______________ от __ ____________ 20__ г.

3. Организация эксплуатации.

3.1. Эксплуатация котельной осуществляется персоналом организации ________,

Лицензия ______, рег. N ______ от __ ______________ 20__ г. Договор N _____

от __ _________ 20__ г.

3.2. Ответственный за исправное состояние и безопасную эксплуатацию

тепловых энергоустановок:

от заказчика - __________, назначен приказом N ___ от __ _____ 20__ г.,

который прошел проверку знаний ПТЭ и ПТБ (протокол от ________ г. N _____);

от подрядчика - _________, назначен приказом N ___ от __ _____ 20__ г.,

который прошел проверку знаний ПТЭ и ПТБ (протокол от __ __________ 20__ г.

N _____________).

3.3. Количество и квалификации теплотехнического персонала, согласно

утвержденному положению N ________ от __ ________ 20__ г. об энергослужбе:

Штат: ____________; факт __________.

3.4. Состояние защитных средств, их достаточность: ________________________

3.5. Наличие оперативно-технической документации (да, нет и оценка качества

ведения):

перечень необходимых инструкций, схем положений утвержден от

__ ______ 20__ г.;

утвержденной принципиальной тепловой схемы: по перечню/факт

__________________________________________________________________________;

должностных инструкций: по перечню/факт _________________________;

инструкций по эксплуатации основного и вспомогательного оборудования

котельной: по перечню/факт ______________________________________;

противопожарных инструкций, инструкций по ОТ и ТБ: по перечню/факт _______;

списков лиц, имеющих право выдачи нарядов, утвержденных приказом

(распоряжением) N ___________ утв. от __ ________ 20__ г.;

перечня работ, осуществляемых по нарядам, утвержден приказом N ____________

от __ _________ 20__ г.;

бланков нарядов-допусков: ______________________________________;

списков лиц, имеющих право оперативных переключений, утвержденных приказом

(распоряжением) N ___________ от __ ___________ 20__ г.

3.6. Наличие журналов (да, нет и оценка качества ведения):

оперативного __________________________________________________________

распоряжений __________________________________________________________

инструктажей персонала ________________________________________________

проверки знаний _______________________________________________________

учета защитных средств ________________________________________________

учета дефектов и неполадок с оборудованием котельной __________________

учета работ по нарядам и распоряжениям ________________________________

заявок на вывод оборудования из работы ________________________________

учета проведения противоаварийных и противопожарных тренировок ________

журнал учета состояния КИПиА __________________________________________

журнал учета качества питательной, подпиточной, сетевой воды, пара и

конденсата ________________________________________________________________

журнал учета тепловой энергии и теплоносителя в водяных (паровых)

системах теплопотребления _________________________________________________

4. Основное оборудование котельной по спецификации N ___________ (соотв./не

соответствует) ____________________________________________________________

5. Вспомогательное оборудование котельной по спецификации N _______________

(соотв./не соответствует) _________________________________________________

6. Результаты осмотра котельной

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Котельная, основное и вспомогательное теплотехническое оборудование

котельной ____________________ по адресу: ________________________ отвечает

(не отвечает) установленным техническим требованиям и может быть допущена

(не может быть допущена) в эксплуатацию ___________________________________

Акт действителен до "__" ________________ 20__ г.

Если в течение указанного срока котельная не будет подключена к сети,

ее осмотр осуществляется повторно.

Должностное лицо

территориального органа Ростехнадзора: /__________________/_______________/

(подпись, штамп) (Ф.И.О.)

Заявитель (или иной законный представитель): /________________/___________/

(подпись, штамп) (Ф.И.О.)