Приложение № 2
к Порядку 
(в ред. Приказа Минприроды РФ
от 20.08.2008 № 182)
Образец
Руководителю  
(полное наименование 

территориального органа Ростехнадзора)

(инициалы и фамилия руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию котельной

(наименование заявителя, юридический, почтовый адреса ИНН)

телефон		факс		
в лице  

(должность, Ф.И.О. руководителя)
для физического лица  

(почтовый индекс, адрес и телефон)
паспортные данные  

(серия, номер паспорта, кем и когда выдан)
просит произвести проверку документации, осмотр энергоустановки и выдать разрешение на допуск в эксплуатацию  

(наименование энергоустановки, адрес)
Назначение котельной установки (котельной)  

1. Состав и характеристика оборудования котельной установки (котельной):
1.1. Состав и характеристика оборудования котельной
Наименование	Единица измерения	Величина (количество)	
Установленная (располагаемая) мощность	Гкал/час (МВт)		
Подключенная нагрузка
в соответствии с ТУ на подключение	Гкал/час (МВт)		
Топливо основное/резервное	Газ/мазут/уголь/ДТ		
Теплоноситель	Вода/пар		
ХВО	Тип/производительность		
Деаэратор	Тип/производительность		
БАГВ	Емкость м3, к-во		
Подогреватели (сетевые, ГВС)	Тип/производительность		
Мазутный бак (бак запаса ДТ)	м3		
1.2. Характеристика установленных котлов
№
п/п	Тип котла	Завод. №	Завод-изготовитель	Теплоноситель (вода/пар)	Установленная мощность (Гкал/час)	Давление пара (воды) (МПа)	Температура пара (воды),
°С	КПД
при работе на основном топливе, %	КПД
при работе на резервном топливе, %	
1										
2										
1.3. Характеристика теплоносителя, подаваемого в тепловые сети или теплопотребляющие установки (на границе балансовой и (или) эксплуатационной ответственности)
Наименование теплоносителя	Давление теплоносителя, МПа	Температура теплоносителя
при расчетной температуре наружного воздуха, °С	Расход (тонн/час)	
	Р1	Р2	Т1	Т2	G	
Вода						
Пар				
Возврат конденсата	Давление, МПа	Расход, т/ч		

2. Техническая документация:
2.2. Проект котельной установки (котельной) разработан  

регистрационный №		, срок действия до “		”		20		г., по техническому заданию, 	
выданному		за №		от “		”		20		г.	
на установленную мощность		Гкал/час.	
2.3. Проект котельной установки (котельной) рассмотрен:
организацией, выдавшей ТУ: заключение №		от “		”		20		г.	
2.4. Монтажные работы выполнены		лицензия		
регистрационный №		, срок действия до	“		”		20		г.	
2.5. Основное и вспомогательное оборудование котельной представлено к допуску с оформленными паспортами и актами индивидуальных испытаний.
2.6. Акт проведения ПНР котельной установки (котельной) от	“		”		20		г.	
№		пусконаладочной организацией.	

2.7. Разрешение на допуск электроустановок котельной от	“		”		20		г. №		
2.8. Акты приемки приборов учета:
- топлива топливоснабжающей организации, выдавшей ТУ №		от “		”		20		г.	
- теплоносителя №		от “		”		20		г.	
2.9. Акты технического освидетельствования оборудования, зданий и сооружений котельной

№		от “		”		20		г.	
2.10. Акты разграничения балансовой и (или) эксплуатационной ответственности со сторонними организациями:
- газ №		от “		”		20		г.;	
- вода №		от “		”		20		г.;	
- теплоноситель №		от “		”		20		г.	
2.11. Акт приемки газопроводов и газоиспользующих установок для проведения комплексного опробования (пусконаладочных работ).
3. Организация эксплуатации:
3.1. Эксплуатация котельной осуществляется персоналом организации  

	. Лицензия		регистрационный №		
от “		”		20		г. Договор №		от “		”		20		г.	
3.2. Ответственный за исправное состояние и безопасную эксплуатацию тепловых энергоустановок:
от владельца котельной		, назначен приказом №		
от “		”		20		г., который прошел проверку знаний ПТЭ и ПТБ 
	
(протокол от “		”		20		г. №		);	
от специализированной организации		, назначен приказом	
№		от “		”		20		г., который прошел проверку знаний ПТЭ и ПТБ	
(протокол от “		”		20		г. №		).	
3.3. Количество и квалификации теплотехнического персонала, согласно утвержденному
 
положению об энергослужбе	№		от “		”		20		г. :	
штат:		; факт		
3.4. Состояние защитных средств, их достаточность:  

3.5. Наличие оперативно-технической документации:
- перечня необходимых инструкций, схем положений, утвержденного “		”		20		г.	
- утвержденной принципиальной тепловой схемы		
- должностных инструкций		
- инструкций по эксплуатации основного и вспомогательного оборудования котельной

- противопожарных инструкций, инструкций по ОТ и ТБ		
- списков лиц, имеющих право выдачи нарядов, утвержденных приказом (распоряжением)

№		от “		”		20		г.;	
- перечня работ, осуществляемых по нарядам, утвержденного приказом №		
от “		”		20		г.;	
- списков лиц, имеющих право оперативных переключений, утвержденных приказом 

(распоряжением) №		от “		”		20		г.	
3.6. Наличие журналов в соответствии с требованиями обязательных Правил, в том числе:
оперативного  

распоряжений  

инструктажей персонала  

проверки знаний  

учета защитных средств  

учета дефектов и неполадок с оборудованием котельной  

учета работ по нарядам и распоряжениям  

заявок на вывод оборудования из работы  

учета проведения противоаварийных и противопожарных тренировок  

учета состояния КИП и А  

учета качества питательной, подпиточной, сетевой воды, пара и конденсата  

учета тепловой энергии и теплоносителя в водяных (паровых) системах теплопотребления

другие  

Приложение: комплект документации на		листах в		экз.	
Руководитель (заявитель)  

“		”		20		г.	
М.П.