Срочный отчет о выявлении карантинных и особо опасных болезней животных по результатам лабораторных исследований (Форма 4-вет Б (срочная))

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ СИСТЕМА ГОСУДАРСТВЕННОГО ИНФОРМАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ │

│ В СФЕРЕ СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ СРОЧНЫЙ ОТЧЕТ О ВЫЯВЛЕНИИ КАРАНТИННЫХ И ОСОБО ОПАСНЫХ БОЛЕЗНЕЙ │

│ ЖИВОТНЫХ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ │

│ от "__" _________ 20__ г. │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────┬─────────────┐ ┌─────────────────┐

│ Представляют: │ Сроки │ │ Форма 4-вет Б │

│ │представления│ └─────────────────┘

├──────────────────────────────────────┼─────────────┤

│Районные, межрайонные, зональные│ │ ┌─────────────────┐

│ветеринарные лаборатории,│ │ │ Срочная │

│диагностические отделы: │ │ └─────────────────┘

│- ветеринарным лабораториям субъектов│в течение 12 │

│Российской Федерации; │часов после │

│ │получения по-│

│ │ложительного │

│ │результата │

│Ветеринарные лаборатории субъектов│ │

│Российской Федерации, межобластные│ │

│ветеринарные лаборатории│ │

│(региональные), референтные центры: │ │

│- ФГУ Центральная научно-методическая│в течение 12 │

│ветеринарная лаборатория │часов после │

│ │получения по-│

│ │ложительного │

│ │результата │

│ │или информа- │

│ │ции │

│ФГУ Центральная научно-методическая│ │

│ветеринарная лаборатория: │ │

│- Минсельхозу России (Департамент│в течение 12 │

│ветеринарии, Россельхознадзор -│часов после │

│Москва, Орликов пер., 1/11) │получения по-│

│ │ложительного │

│ │результата │

│ │или информа- │

│ │ции │

└──────────────────────────────────────┴─────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование отчитывающейся организации _________________________________│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Почтовый адрес __________________________________________________________│

├───────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Код │ Код <*> │

│ формы ├────────┬────────┬──────┬──────────────┬───────────┬───────┬─────┤

│по ОКУД│отчиты- │вида │терри-│министерства │организаци-│формы │ │

│ │вающейся│деятель-│тории │(ведомства), │онно-право-│собст- │ │

│ │органи- │ности по│по │органа управ- │вой формы │веннос-│ │

│ │зации по│ОКВЭД │ОКАТО │ления по ОКОГУ│по ОКОПФ │ти по │ │

│ │ОКПО │ │ │ │ │ОКФС │ │

├───────┼────────┼────────┼──────┼──────────────┼───────────┼───────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├───────┼────────┼────────┼──────┼──────────────┼───────────┼───────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└───────┴────────┴────────┴──────┴──────────────┴───────────┴───────┴─────┘

--------------------------------

<*> В сводном отчете - коды заполняют первичные отчитывающиеся

организации.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ФИО отправителя _________________________________________________________│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Телефон __________________ Факс ____________ Электронный адрес __________│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Наименование болезни ___________________ Код болезни ____________________│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Вид животного(-х) _________________ Владелец (ФИО, организация) _________│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Населенный пункт ______________________________ Район ___________________│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Телефон ______________ Факс ________________ Электронный адрес __________│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Исследованный материал __________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│Дата доставки материала (дд/мм/гг) ___________ N и дата сопроводительного│

│документа (дд/мм/гг) ____________________________________________________│

│N и дата экспертизы (дд/мм/гг) __________________________________________│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Результат(-ы) исследования ______________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Результат(-ы) исследования подтверждены лабораторией ____________________│

│(наименование лаборатории, адрес, N и дата заключения) __________________│

│_________________________________________________________________________│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Примечания <1> __________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Заключение <2> __________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

Примечание:

<1> В примечаниях отражают метод(ы) исследований, дополнительные

сведения по полученным результатам исследований.

<2> Указывают заключение по результатам проведенных исследований

(установлен диагноз; предварительный диагноз, материал направлен для

дополнительного исследования) и др.

Руководитель ___________________ _____________

организации (Ф.И.О.) (подпись)

Должностное лицо, ________________________ __________________ _________

ответственное за (должность) (Ф.И.О.) (подпись)

составление формы

__________________ "__" ________ 20__ год

(номер контактного (дата составления

телефона) документа)