Приложение N 2. Образец заявления о переоформлении свидетельства и выдаче дубликата

______________________________

(наименование территориального

органа ФМС России)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении свидетельства и выдаче дубликата

1. Сведения о заявителе ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия

___________________________________________________________________________

и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

2. Место жительства _______________________________________________________

(адрес)

3. Сведения о ранее выданном свидетельстве ________________________________

(N свидетельства, дата выдачи)

___________________________________________________________________________

Прошу переоформить свидетельство по причине

___________________________________________________________________________

(указать причину замены свидетельства)

Заявитель _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

Решение начальника МРУ ФМС России

___________________________________________________________________________

(принятое решение)

___________________________________________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы)

" " _____________ 200_ г.

(взамен утраченного, испорченного)

Выдан дубликат свидетельства N _________ ----------------------------------

(ненужное зачеркнуть)

" " ____________ 200_ года

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия и инициалы работника, выдавшего дубликат)

Дубликат свидетельства получил ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись заявителя,

дата)