Протокол служебного расследования апелляции о нарушении процедуры проведения ЕГЭ (Форма 3-ППЭ)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Протокол служебного расследования N │ │ │ - │ │ │ - │ │ │ │ │

апелляции о нарушении процедуры └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

проведения ЕГЭ регион предмет N п.п. в

конфликтной

комиссии

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ Образовательное учреждение __________________________________

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ участника ЕГЭ

код

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Документ, удостоверяющий личность │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

(паспорт) └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

серия номер

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │ │ Регион _____________________________________ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

код

┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ ППЭ ____________________________________ Аудитория │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

код

┌─┬─┐

│ │ │ Предмет ____________________________________

└─┴─┘

код

Краткое содержание апелляции:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Комиссия, назначенная уполномоченным представителем ГЭК, в составе

Председатель

1. __________________________ ____________________________________________,

ФИО уполномоченный представитель ГЭК

Члены

2. __________________________ ____________________________________________,

ФИО (должность, место работы)

3. __________________________ ____________________________________________,

ФИО (должность, место работы)

рассмотрев обстоятельства, изложенные в поданной апелляции, считает,

что изложенные факты _____________________________________________________.

(имели, не имели место)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Влияние указанных фактов на результаты экзамена │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(значимы, не значимы)

Решили:

┌─┐ ┌─┐

│ │ удовлетворить апелляцию, с аннулированием │ │ отклонить апелляцию

└─┘ результата экзамена └─┘

Председатель /_________________/_________________/

подпись ФИО

Члены комиссии /_________________/_________________/

/_________________/_________________/

подпись ФИО