О документе

│ О документе │

├─────┬─────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┤

│ 1 │Наименование документа, который подлежит истребованию│ │

├─────┼─────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│ 2 │Фамилия, имя, отчество лица (лиц), на которое │ │

│ │(которых) истребуется документ, сведения о смене │ │

│ │фамилии │ │

│ ├─────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│ │Дата (число, месяц, год) и место рождения (город │ │

│ │(селение), район, область, край, республика, │ │

│ │государство) лица, на которое (которых) истребуется │ │

│ │документ │ │

├─────┼─────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│ 3 │Краткое содержание истребуемого документа │ │

│ │(указывается также просьба об указании всех │ │

│ │переименований предприятия, учреждения, из которых │ │

│ │истребуется документ) │ │

├─────┼─────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│ 4 │Период, за который необходимо истребовать документ │ │

├─────┼─────────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤

│ 5 │В связи с чем истребуется документ │ │

└─────┴─────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┘

Дополнительные сведения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

" " _______________ 20__ г.

_________________________

(подпись заявителя)