О заявителе

│ О заявителе │

├─────┬───────────────────────────────────────────────────┬───────────────┤

│ 1 │Фамилия, имя, отчество │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ 2 │Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего│ │

│ │личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ 3 │Право на получение документа (отношение к лицу, на │ │

│ │которое истребуется документ, - родство, │ │

│ │представительство и т.д.) │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ 4 │Место жительства (полный почтовый адрес │ │

│ │фактического места проживания, включая индекс), │ │

│ │номер телефона │ │

├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤

│ 5 │Наименование и полный почтовый адрес органа ЗАГС по│ │

│ │месту жительства заявителя, включая индекс │ │

└─────┴───────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘

Сообщаю также следующие дополнительные сведения, которые будут полезны

для поиска записи акта гражданского состояния (в случае, если неизвестно

место регистрации акта гражданского состояния, указывается место жительства

на момент регистрации акта гражданского состояния): _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г. Подпись заявителя: _________________