ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВОДНОГО ОБЪЕКТА В ПОЛЬЗОВАНИЕ

________________________________________

(Федеральное агентство водных ресурсов

или его территориальный орган,

уполномоченный орган исполнительной

власти субъекта Российской Федерации,

орган местного самоуправления)

ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя -

физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН ___________________________________ КПП _____________________________

ОГРН __________________________________ ОКПО _____________________________

ОКОПФ _________________________________ ОКФС _____________________________

ОКВЭД _________________________________ ОКОНХ _____________________________

ОКАТО _________________________________

действующего на основании

┌─┐

│ │ устава

└─┘

┌─┐

│ │ положения

└─┘

┌─┐

│ │ иное (указать вид документа) __________________________________________

└─┘

зарегистрированного _______________________________________________________

(кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,

индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица,

индивидуального предпринимателя

_____________________________________________ от "__" ____________ 20__ г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан "__" _____________ 20__ г. __________________________________________

(когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес) ______________________________________

___________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

В лице ____________________________________________________________________

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения __________________

паспорт серии ___________ N ___________ код подразделения _________________

___________________________________________________________________________

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _____________ 20__ г. __________________________________________

(когда и кем выдан)

адрес проживания __________________________________________________________

(полностью место постоянного проживания)

___________________________________________________________________________

контактный телефон ________________________________________________________

действующий от имени юридического лица:

┌─┐

│ │ без доверенности ______________________________________________________

└─┘ (указывается лицом, имеющим право действовать от

имени юридического лица без доверенности в силу

закона или учредительных документов)

┌─┐

│ │ на основании доверенности, удостоверенной _____________________________

└─┘ (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" ___________ 20__ г., N в реестре _______________________

по иным основаниям ________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование:

___________________________________________________________________________

(наименование водного объекта)

___________________________________________________________________________

(место расположения водного объекта, его части)

___________________________________________________________________________

(географические координаты участка водопользования)

для _______________________________________________________________________

(забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/использования

акватории водного объекта/использования водного объекта без забора

(изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии)

с целью ___________________________________________________________________

(указывается цель водопользования)

в _________________________________________________________ водопользование

(совместное, обособленное)

с размещением на водном объекте ___________________________________________

(указываются размещаемые на водном

___________________________________________________________________________

объекте водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения,

их параметры)

Параметры водопользования _________________________________________________

(намечаемый объем забора (изъятия) водных

ресурсов из водного объекта, тыс. куб. м/год;

площадь акватории, в пределах которой

намечается использование акватории водного

объекта, км2; расчетное количество

производимой электроэнергии,

тыс. кВт·час/год)

Срок водопользования с "__" _________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.

Приложения:

(Приводятся документы и материалы, предусмотренные пунктами 7 - 13

Правил подготовки и заключения договора водопользования, утвержденных

Постановлением Правительства Российской Федерации от 12 марта 2008 г. N 165

"О подготовке и заключении договора водопользования".)

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"__" ________ 20__ г. "__" ч "__" мин.

(дата и время подачи заявления)

_______________________/___________________________________________________

(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)

Номер записи в форме учета входящих документов ____________________________