Приложение N 2. Карта диспансеризации в 2008 - 2010 годах пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (Учетная форма N 030-Д/с/08-10)

Код формы по ОКУД ____________

Код стационарного

учреждения по ОКПО ___________

Медицинская документация

Учетная форма N 030-Д/с/08-10

Утверждена Приказом Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 21 апреля 2008 г. N 183н

Карта диспансеризации

в 2008 - 2010 годах пребывающих в стационарных

учреждениях детей-сирот и детей, находящихся

в трудной жизненной ситуации

1. _________________________________________________________ N ____________

(наименование стационарного учреждения)

1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения)

1.2. Ведомственная принадлежность: органы здравоохранения, образования,

соцзащиты (нужное подчеркнуть)

1.3. Профиль:

1.4. Адрес:

___________________________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество:

3. Пол: муж./ жен. (нужное подчеркнуть)

4. Дата рождения: _________________________

5. Страховой полис: серия _____________ N _____________ Страховая компания:

___________________________________________________________________________

6. Категория учета в тяжелой жизненной ситуации: __________________________

7. Дата поступления в учреждение постоянного пребывания: __________________

8. Выбыл: умер, выбыл по возрасту, усыновлен, переведен в другое

учреждение, другое (нужное подчеркнуть).

9. Отсутствует на момент проведения диспансеризации: на учебе, в бегах,

в санатории, другое (нужное подчеркнуть).

10. Дата обследования: _______________________________

11. _______________________________________________________________________

(наименование государственного или муниципального учреждения

здравоохранения, проводившего диспансеризацию)

12. Оценка физического развития:

12.1. Для детей 0 - 4 лет: масса (кг) _____;

рост (см) ______;

окружность головы (см) _____.

12.2. Для детей 5 - 17 лет включительно: масса (кг) ____; рост (см) ______;

нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела,

низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

13. Оценка психического развития (состояния):

13.1. Для детей 0 - 4 лет: познавательная функция (возраст развития) _____;

моторная функция (возраст развития) ___________;

эмоциональная и социальная (контакт с окружающим

миром) функции (возраст развития) ________________________________________;

предречевое и речевое развитие (возраст

развития) ________________________________________________________________.

13.2. Для детей 5 - 17 лет:

13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение) (нужное

подчеркнуть).

14. Оценка полового развития (с 10 лет):

14.1. Половая формула мальчика: P _____ Ax _____ Fa _____.

14.2. Половая формула девочки: P _____ Ma _____ Ax _____ Me _____;

характеристика менструальной функции:

menarhe (лет, месяцев) _________ Menses (характеристика): регулярные,

нерегулярные, обильные, скудные (нужное подчеркнуть).

15. Состояние здоровья до проведения настоящего диспансерного обследования:

15.1. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):

15.1.1. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было

назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено,

начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.1.2. Лечение (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено:

да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не

проведено (нужное подчеркнуть).

15.2. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):

15.2.1. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было

назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено,

начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.2.2. Лечение (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено:

да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не

проведено (нужное подчеркнуть).

15.3. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):

15.3.1. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было

назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если да - выполнено,

начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.3.2. Лечение (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено:

да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не

проведено (нужное подчеркнуть).

15.4. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):

15.4.1. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было

назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено,

начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.4.2. Лечение (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено:

да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не

проведено (нужное подчеркнуть).

15.5. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):

15.5.1. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было

назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено,

начато, не проведено (нужное подчеркнуть).

15.5.2. Лечение (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено:

да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не

проведено (нужное подчеркнуть).

16. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего диспансерного

обследования:

16.1. Практически здоров _________________________________________________.

16.2. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):

(а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; (б) диагноз

предварительный или уточненный; (в) диспансерный учет: состоял ранее или

взят впервые (нужное подчеркнуть).

16.2.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в

связи с заболеванием:

нет; да: в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в

учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в

стационаре муниципального уровня, в стационаре автономного округа,

в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре

федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.2.2. Оказаны высокотехнологичные виды медицинской помощи (далее - ВМП)

по итогам диспансеризации предыдущего года: да, нет (нужное

подчеркнуть).

16.2.3. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в условиях дома

ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной

защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре

муниципального уровня, в стационаре автономного округа, в

стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального

уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.2.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.2.5. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения

диагноза: на окружном уровне, на областном/краевом/республиканском

уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

16.3. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):

(а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; (б) диагноз

предварительный или уточненный; (в) диспансерный учет: состоял ранее или

взят впервые (нужное подчеркнуть).

16.3.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в

связи с заболеванием: нет; да: в условиях дома ребенка, в

образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в

амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального

уровня, в стационаре автономного округа, в стационаре субъекта

Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории

(нужное подчеркнуть).

16.3.2. Оказаны ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: да, нет

(нужное подчеркнуть).

16.3.3. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в условиях дома

ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной

защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре

муниципального уровня, в стационаре автономного округа, в

стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального

уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.3.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.3.5. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения

диагноза: на окружном уровне, на областном/краевом/республиканском

уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

16.4. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):

(а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; (б) диагноз

предварительный или уточненный; (в) диспансерный учет: состоял ранее или

взят впервые (нужное подчеркнуть).

16.4.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в

связи с заболеванием: нет; да: в условиях дома ребенка, в

образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в

амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального

уровня, в стационаре автономного округа, в стационаре субъекта

Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории

(нужное подчеркнуть).

16.4.2. Оказаны ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: да, нет

(нужное подчеркнуть).

16.4.3. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в условиях дома

ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной

защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре

муниципального уровня, в стационаре автономного округа, в

стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального

уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.4.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.4.5. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения

диагноза: на окружном уровне, на областном/краевом/республиканском

уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

16.5. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):

(а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; (б) диагноз

предварительный или уточненный; (в) диспансерный учет: состоял ранее или

взят впервые (нужное подчеркнуть).

16.5.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в

связи с заболеванием: нет; да: в условиях дома ребенка, в

образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в

амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального

уровня, в стационаре автономного округа, в стационаре субъекта

Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории

(нужное подчеркнуть).

16.5.2. Оказаны ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: да, нет

(нужное подчеркнуть).

16.5.3. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в условиях дома

ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной

защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре

муниципального уровня, в стационаре автономного округа, в

стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального

уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.5.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.5.5. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения

диагноза: на окружном уровне, на областном/краевом/республиканском

уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

16.6. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):

(а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; (б) диагноз

предварительный или уточненный; (в) диспансерный учет: состоял ранее или

взят впервые (нужное подчеркнуть).

16.6.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в

связи с заболеванием: нет; да: в условиях дома ребенка, в

образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в

амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального

уровня, в стационаре автономного округа, в стационаре субъекта

Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории

(нужное подчеркнуть).

16.6.2. Оказаны ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: да, нет

(нужное подчеркнуть).

16.6.3. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в условиях дома

ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной

защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре

муниципального уровня, в стационаре автономного округа, в

стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального

уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.6.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.6.5. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения

диагноза: на окружном уровне, на областном/краевом/республиканском

уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

17. Инвалидность: с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть);

установлена впервые (дата) _______________________________; дата последнего

освидетельствования ____________________.

18. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:

(некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис,

ВИЧ; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные

нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них СПИД; болезни эндокринной

системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный

диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе

умственная отсталость; болезни нервной системы, из них: церебральный

паралич и др. паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного

аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы

кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма, астматический

статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки;

болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой

системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде;

врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы, системы

кровообращения, опорно-двигательного аппарата; последствия травм,

отравлений и других воздействий внешних причин) (нужное подчеркнуть).

19. Виды нарушений в состоянии здоровья:

- умственные;

- другие психологические;

- языковые и речевые;

- слуховые и вестибулярные;

- зрительные;

- висцеральные и метаболические расстройства питания;

- двигательные;

- уродующие;

- общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).

20. Индивидуальная программа реабилитации:

дата назначения: _____________________

выполнение: полностью, частично, начато, не выполнено (нужное

подчеркнуть).

21. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

22. Проведение профилактических прививок (нужное подчеркнуть):

- привит по возрасту;

- не привит по медицинским показаниям: полностью, частично;

- не привит по другим причинам: полностью, частично;

- нуждается в проведении вакцинации/ревакцинации: БЦЖ - V; R1; R2.

Полиомиелит - V1, V2, V3;

R1; R2; R3.

АКДС - V1, V2, V3. АДСМ,

АДМ.

Корь - V; R.

Эпид. паротит - V; R.

Краснуха - V; R.

Гепатит B - V1, V2, V3.

23. Потребность в медико-педагогической коррекции: не нуждается, нуждается

(нужное подчеркнуть).

24. Потребность в медико-социальной коррекции: не нуждается, нуждается

(нужное подчеркнуть).

25. Даты осмотров:

педиатра _____________________________

невролога ____________________________

офтальмолога _________________________

детского хирурга _____________________

оториноларинголога ___________________

акушера-гинеколога ___________________

стоматолога детского __________________________________

ортопеда-травматолога (детского хирурга) ______________

психиатра (с 3-х лет) _________________________________

детского уролога-андролога (с 5 лет) __________________

эндокринолога детского (с 5 лет) ______________________

26. Даты исследований:

лабораторные исследования: общий анализ крови ____________;

общий анализ мочи _____________;

УЗИ: тазобедренных суставов _________________,

сердца _____________,

почек ______________,

печени и желчного пузыря _______________;

ЭКГ _____________________.

Врач-педиатр ___________________ ___________________________

(подпись) (Ф.И.О.)