Приложение N 3. Диспансеризация в 2008 - 2010 годах пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (Отчетная форма N 030-Д/эс/08-10)

Медицинская документация

Отчетная форма N 030-Д/эс/08-10

Диспансеризация

в 2008 - 2010 годах пребывающих в стационарных

учреждениях детей-сирот и детей, находящихся

в трудной жизненной ситуации

1. ________________________________________________________________ N _____

(наименование стационарного учреждения детей-сирот и детей,

находящихся в трудной жизненной ситуации)

________________________________________________________________________

(ведомственная принадлежность)

Профиль:

Адрес:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Число детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации,

пребывающих в стационарных учреждениях системы здравоохранения,

образования и социальной защиты (далее дети-сироты): ___________________

3. ________________________________________________________________________

(наименование государственного или муниципального учреждения

здравоохранения, проводившего диспансеризацию детей-сирот

и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации)

4. Структура выявленной патологии:

┌───┬────────────────────┬─────────┬───────────┬──────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────────┐

│ N │ Наименование │ Код по │Всего │ Удельный вес │Из числа │Удельный │Расхождение ди- │

│п/п│ заболеваний (по │ МКБ-10 │зарегистри-│зарегистрированных│зарегистриро-│вес забо- │агнозов (из об- │

│ │классам и отдельным │ │ровано │ заболеваний │ванных забо- │леваний (из│щего числа за- │

│ │ нозологиям) │ │заболеваний│ │леваний выяв-│числа впер-│регистрированных│

│ │ │ │ │ │лено впервые │вые выяв- │заболеваний) до │

│ │ │ │ │ │(из графы 4) │ленных) │и после проведе-│

│ │ │ │ │ │ │ │ния диспансери- │

│ │ │ │ │ │ │ │зации │

│ │ │ │ │ │ │ │(из графы 4) │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│1. │Некоторые │A00 - B99│ │ │ │ │ │

│ │инфекционные и │ │ │ │ │ │ │

│ │паразитарные │ │ │ │ │ │ │

│ │заболевания, │ │ │ │ │ │ │

│ │из них: │ │ │ │ │ │ │

│ │туберкулез, │A15 - A19│ │ │ │ │ │

│ │ВИЧ, СПИД │B20 - B24│ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│2. │Новообразования │C00 - D48│ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│3. │Болезни крови и │D50 - D89│ │ │ │ │ │

│ │кроветворных органов│ │ │ │ │ │ │

│ │и отдельные │ │ │ │ │ │ │

│ │нарушения, │ │ │ │ │ │ │

│ │вовлекающие иммунные│ │ │ │ │ │ │

│ │механизмы │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│4. │Болезни эндокринной │E00 - E90│ │ │ │ │ │

│ │системы, │ │ │ │ │ │ │

│ │расстройства питания│ │ │ │ │ │ │

│ │и нарушения обмена │ │ │ │ │ │ │

│ │веществ, │ │ │ │ │ │ │

│ │из них: │ │ │ │ │ │ │

│ │сахарный диабет │E10 - E14│ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│5. │Психические │F00 - F99│ │ │ │ │ │

│ │расстройства и │ │ │ │ │ │ │

│ │расстройства │ │ │ │ │ │ │

│ │поведения, │ │ │ │ │ │ │

│ │из них: │ │ │ │ │ │ │

│ │умственная │F70 - F79│ │ │ │ │ │

│ │отсталость │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│6. │Болезни нервной │G00 - G98│ │ │ │ │ │

│ │системы, │ │ │ │ │ │ │

│ │из них: │ │ │ │ │ │ │

│ │церебральный │G80 - G83│ │ │ │ │ │

│ │паралич и другие │ │ │ │ │ │ │

│ │паралитические │ │ │ │ │ │ │

│ │синдромы │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│7. │Болезни глаза и его │H00 - H59│ │ │ │ │ │

│ │придаточного │ │ │ │ │ │ │

│ │аппарата │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│8. │Болезни уха и │H60 - H95│ │ │ │ │ │

│ │сосцевидного │ │ │ │ │ │ │

│ │отростка │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│9. │Болезни системы │I00 - I99│ │ │ │ │ │

│ │кровообращения │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│10.│Болезни органов │J00 - J99│ │ │ │ │ │

│ │дыхания, │ │ │ │ │ │ │

│ │из них: │ │ │ │ │ │ │

│ │астма, астматический│J45 - J46│ │ │ │ │ │

│ │статус │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│11.│Болезни органов │K00 - K93│ │ │ │ │ │

│ │пищеварения │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│12.│Болезни кожи и │L00 - L99│ │ │ │ │ │

│ │подкожной клетчатки │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│13.│Болезни костно- │M00 - M99│ │ │ │ │ │

│ │мышечной системы и │ │ │ │ │ │ │

│ │соединительной ткани│ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│14.│Болезни мочеполовой │N00 - N99│ │ │ │ │ │

│ │системы │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│15.│Отдельные состояния,│P00 - P96│ │ │ │ │ │

│ │возникающие в │ │ │ │ │ │ │

│ │перинатальном │ │ │ │ │ │ │

│ │периоде │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│16.│Врожденные аномалии,│Q00 - Q99│ │ │ │ │ │

│ │из них: │ │ │ │ │ │ │

│ │врожденные аномалии │Q00 - Q07│ │ │ │ │ │

│ │развития нервной │ │ │ │ │ │ │

│ │системы, │ │ │ │ │ │ │

│ │системы │Q20 - Q28│ │ │ │ │ │

│ │кровообращения, │ │ │ │ │ │ │

│ │костно-мышечной │Q65 - Q79│ │ │ │ │ │

│ │системы │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│17.│Травмы, отравления и│S00 - T98│ │ │ │ │ │

│ │некоторые другие │ │ │ │ │ │ │

│ │последствия │ │ │ │ │ │ │

│ │воздействия внешних │ │ │ │ │ │ │

│ │причин │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│18.│Прочие │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────────┤

│19.│Итого │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────────────┴─────────┴───────────┴──────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────────┘

5. Из числа прошедших диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в

трудной жизненной ситуации:

5.1.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием │

├────────┬─────────┬──────────┬───────────┬───────────┬──────────┬───────────┬──────────┬─────┤

│в усло- │в образо-│в учрежде-│в амбула- │в стациона-│в стацио- │в стациона-│в стацио- │в са-│

│виях до-│вательном│нии соци- │торно-поли-│ре муници- │наре авто-│ре субъекта│наре феде-│нато-│

│ма ре- │учрежде- │альной за-│клинической│пального │номного │Российской │рального │рии │

│бенка │нии │щиты │сети │уровня │округа │Федерации │уровня │ │

├────────┼─────────┼──────────┼───────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────┴─────────┴──────────┴───────────┴───────────┴──────────┴───────────┴──────────┴─────┘

5.2.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Рекомендации по дальнейшему лечению │

├────────┬─────────┬──────────┬───────────┬───────────┬──────────┬───────────┬──────────┬─────┤

│в усло- │в образо-│в учрежде-│в амбула- │в стациона-│в стацио- │в стациона-│в стацио- │в са-│

│виях до-│вательном│нии соци- │торно-поли-│ре муници- │наре авто-│ре субъекта│наре феде-│нато-│

│ма ре- │учрежде- │альной за-│клинической│пального │номного │Российской │рального │рии │

│бенка │нии │щиты │сети │уровня │округа │Федерации │уровня │ │

├────────┼─────────┼──────────┼───────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────┴─────────┴──────────┴───────────┴───────────┴──────────┴───────────┴──────────┴─────┘

6. Высокотехнологичные виды медицинской помощи:

6.1. рекомендованы ___________________________________________;

(число детей-сирот и детей,

находящихся в трудной жизненной ситуации)

6.2. оказаны (по итогам диспансеризации предыдущего года) ________________.

(число

детей-сирот

и детей,

находящихся

в трудной

жизненной

ситуации)

7. Рекомендуется дополнительное обследование (из числа прошедших

диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной

ситуации):

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Нуждаются в дополнительном обследовании │

├─────────┬─────────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────────┤

│ всего │процент от общего│ окружной уровень │ на областном/ краевом/ │ на федеральном уровне │

│(человек)│ числа прошедших │ │ республиканском уровне │ │

│ │ диспансеризацию ├─────────┬─────────────────┼─────────┬─────────────────┼─────────┬─────────────────┤

│ │ детей-сирот │ всего │процент от общего│ всего │процент от общего│ всего │процент от общего│

│ │ и детей, │(человек)│ числа прошедших │(человек)│ числа прошедших │(человек)│ числа прошедших │

│ │ находящихся в │ │ диспансеризацию │ │ диспансеризацию │ │ диспансеризацию │

│ │трудной жизненной│ │ детей-сирот │ │ детей-сирот │ │ детей-сирот │

│ │ ситуации (%) │ │ и детей, │ │ и детей, │ │ и детей, │

│ │ │ │ находящихся в │ │ находящихся в │ │ находящихся в │

│ │ │ │трудной жизненной│ │трудной жизненной│ │трудной жизненной│

│ │ │ │ ситуации (%) │ │ ситуации (%) │ │ ситуации (%) │

├─────────┼─────────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────┴─────────────────┴─────────┴─────────────────┴─────────┴─────────────────┴─────────┴─────────────────┘

8. Число детей-инвалидов из числа прошедших диспансеризацию детей-сирот и

детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Инвалидность │

├───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────┬───────────┬───────────┤

│ установлена до проведения настоящей диспансеризации │установлена впервые в 2008 │ всего │ процент │

├───────────────────────────┬───────────────────────────┤ г. │ детей- │ инвалидов │

│ с рождения │ приобретенная │ │ инвалидов │ от общего │

├─────────┬─────────────────┼─────────┬─────────────────┼─────────┬─────────────────┤ (человек) │количества │

│ всего │процент от общего│ всего │процент от общего│ всего │процент от общего│ │осмотренных│

│(человек)│ числа прошедших │(человек)│ числа прошедших │(человек)│ числа прошедших │ │детей-сирот│

│ │ диспансеризацию │ │ диспансеризацию │ │ диспансеризацию │ │ и детей, │

│ │ детей-сирот │ │ детей-сирот │ │ детей-сирот │ │находящихся│

│ │ и детей, │ │ и детей, │ │ и детей, │ │ в трудной │

│ │ находящихся в │ │ находящихся в │ │ находящихся в │ │ жизненной │

│ │трудной жизненной│ │трудной жизненной│ │трудной жизненной│ │ ситуации │

│ │ ситуации (%) │ │ ситуации (%) │ │ ситуации (%) │ │ (%) │

├─────────┼─────────────────┼─────────┼─────────────────┼─────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────┴─────────────────┴─────────┴─────────────────┴─────────┴─────────────────┴───────────┴───────────┘

9. Выполнение индивидуальных программ реабилитации (ИПР) детей-инвалидов:

┌─────────┬──────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┐

│Назначено│ ИПР выполнена │ИПР выполнена частично│ ИПР начата │ ИПР не выполнена │

│ ИПР │ полностью │ │ │ │

├─────────┼─────────┬────────────┼─────────┬────────────┼─────────┬────────────┼─────────┬────────────┤

│ всего │ всего │ процент от │ всего │ процент от │ всего │ процент от │ всего │ процент от │

│(человек)│(человек)│назначенного│(человек)│назначенного│(человек)│назначенного│(человек)│назначенного│

│ │ │ (%) │ │ (%) │ │ (%) │ │ (%) │

├─────────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┼─────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────┴─────────┴────────────┴─────────┴────────────┴─────────┴────────────┴─────────┴────────────┘

9.1. Поименный список детей-инвалидов с невыполненной ИПР:

┌────┬─────────────┬─────────┬───────┬────────────────────────────────────┐

│ N │Фамилия, имя,│ Дата │ Дата │ Наименование стационарного │

│п/п │ отчество │рождения │осмотра│ учреждения постоянного пребывания │

│ │ │ │ │ ребенка │

├────┼─────────────┼─────────┼───────┼────────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└────┴─────────────┴─────────┴───────┴────────────────────────────────────┘

10. Охват профилактическими прививками детей-сирот и детей, находящихся в

трудной жизненной ситуации:

┌────────────┬────────────────────────────┬───────────────────────────────┐

│ Всего │ Не привиты по медицинским │ Не привиты по другим причинам │

│ привито по │ показаниям │ │

│календарному├─────────┬──────────────────┼────────────┬──────────────────┤

│ плану │полностью│ частично │ полностью │частично (человек)│

│ (человек) │(человек)│ (человек) │ (человек) │ │

├────────────┼─────────┼──────────────────┼────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└────────────┴─────────┴──────────────────┴────────────┴──────────────────┘

11. Распределение детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной

ситуации по группам здоровья:

┌─────────────────────────────────┬───────┬───────┬────────┬──────┬───────┐

│ │ I │ II │ III │ IV │ V │

├─────────────────────────────────┼───────┼───────┼────────┼──────┼───────┤

│Всего (человек) │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────┼───────┼───────┼────────┼──────┼───────┤

│процент от общего числа прошедших│ │ │ │ │ │

│диспансеризацию детей-сирот и │ │ │ │ │ │

│детей, находящихся в трудной │ │ │ │ │ │

│жизненной ситуации (%) │ │ │ │ │ │

└─────────────────────────────────┴───────┴───────┴────────┴──────┴───────┘

Руководитель стационарного

учреждения ______________ _____________________

(подпись) (Ф.И.О.)