СВЕДЕНИЯ

за период с "__" _______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г.

┌────┬─────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐

│1. │Идентификационные сведения: │ │

│ │- полное наименование организации; │ │

│ │- осуществляемые виды деятельности │ │

│ │(применительно к статье 5 Федерального закона │ │

│ │от 7 августа 2001 г. N 115-ФЗ "О противодействии │ │

│ │легализации (отмыванию) доходов, полученных │ │

│ │преступным путем, и финансированию │ │

│ │терроризма"); │ │

│ │- место нахождения организации; │ │

│ │- адрес (место фактической деятельности); │ │

│ │- ОГРН, ИНН; │ │

│ │- номер телефона, факса │ │

├────┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────┬────────────────┤

│2. │Состоит ли организация на учете в Федеральной │ │ │

│ │службе по финансовому мониторингу? ├───────────┼────────────────┤

│ │ │Да │Нет │

├────┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────┴────────────────┤

│2.1.│Учетный номер организации │ │

├────┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────┬────────────────┤

│3. │Разработаны ли организацией правила внутреннего │ │ │

│ │контроля и программы его осуществления в целях │ │ │

│ │исполнения Федерального закона от 7 августа 2001 ├───────────┼────────────────┤

│ │г. N 115-ФЗ "О противодействии легализации │Да │Нет │

│ │(отмыванию) доходов, полученных преступным │ │ │

│ │путем, и финансированию терроризма"? │ │ │

├────┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────┴────────────────┤

│3.1.│Дата утверждения правил внутреннего контроля │ │

│ │руководителем организации │ │

├────┼─────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│3.2.│Номер и дата уведомления о согласовании правил │ │

│ │внутреннего контроля в Федеральной службе по │ │

│ │финансовому мониторингу │ │

├────┼─────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│3.3.│Дата направления правил внутреннего контроля на │ │

│ │согласование в Федеральную службу по ├────────────────────────────┤

│ │финансовому мониторингу │заполняется в случае, если │

│ │ │правила внутреннего контроля│

│ │ │не прошли согласование │

├────┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────┬────────────────┤

│4. │Назначено ли специальное должностное лицо, │ │ │

│ │ответственное за соблюдение правил внутреннего ├───────────┼────────────────┤

│ │контроля и программ его осуществления? │Да │Нет │

├────┼─────────────────────────────────────────────────┼───────────┴────────────────┤

│4.1.│Фамилия, имя, отчество, должность специального │ │

│ │должностного лица, ответственного за соблюдение │ │

│ │правил внутреннего контроля и программ его │ │

│ │осуществления │ │

├────┼─────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│5. │Количество операций, подлежащих обязательному │ │

│ │контролю, совершенных организацией за период с │ │

│ │"__" ______ 20__ г. по "__" _______ 20__ г. │ │

│ │(период согласно запросу) │ │

├────┼─────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│6. │Количество сообщений об операциях, подлежащих │ │

│ │обязательному контролю, направленных в │ │

│ │Федеральную службу по финансовому мониторингу за │ │

│ │период с "__" _____ 20__ г. по "__" _____ 20__ г.│ │

├────┼─────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│7. │Количество сообщений об операциях, │ │

│ │предусмотренных частью 3 статьи 7 Федерального │ │

│ │закона от 7 августа 2001 г. N 115-ФЗ "О │ │

│ │противодействии легализации (отмыванию) │ │

│ │доходов, полученных преступным путем, и │ │

│ │финансированию терроризма", направленных в │ │

│ │Федеральную службу по финансовому │ │

│ │мониторингу за период с "__" _____ 20__ г. по │ │

│ │"__" _____ 20__ г. │ │

├────┼─────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│8. │Количество направленных в Федеральную службу │ │

│ │по финансовому мониторингу сведений о │ │

│ │приостановленных операциях с денежными │ │

│ │средствами или иным имуществом за период │ │

│ │с "__" _______ 20__ г. по "__" _____ 20__ г. │ │

├────┼─────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│9. │Указать причины, по которым сведения об │ │

│ │операциях, подлежащих обязательному контролю, ├────────────────────────────┤

│ │в Федеральную службу по финансовому │заполняется в случае, если │

│ │мониторингу не направлялись │организация не направляла │

│ │ │сведения │

└────┴─────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘

Руководитель организации

(уполномоченный им

представитель организации)

(подпись) (Ф.И.О.)

Дата составления сведений: "__" _______ 20__ г.

М.П. организации