Приложение N 3. Образец заявления об изменении, относящемуся к государственной регистрации наименования места происхождения товара и предоставлению исключительного права на наименование места происхождения товара (Образец)

В Федеральную службу по интеллектуальной

собственности, патентам и товарным знакам

Бережковская наб., 30, корп. 1

Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

от ______________________________________

_________________________________________

Адрес для переписки _____________________

_________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу внести следующие изменения в Государственный реестр наименований

мест происхождения товаров Российской Федерации, относящиеся к

┌─┐

└─┘ государственной регистрации наименования места происхождения товара

N ____________.

┌─┐

└─┘ предоставлению исключительного права на наименование места

происхождения товара, свидетельство N ______________.

┌─┐

└─┘ Наименование (фамилия, имя, отчество) обладателя свидетельства изменено

на ________________________________________________________________________

┌─┐

└─┘ Адрес

┌─┐

└─┘ места нахождения/места жительства изменен на __________________

_______________________________________________________________

┌─┐

└─┘ для переписки изменен на ______________________________________

┌─┐

└─┘ Особые свойства товара изменены _______________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐

└─┘ Границы географического объекта изменены_______________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐

└─┘ Прошу исправить очевидную/техническую ошибку

___________________________________________________________________________

(приводится описание ошибки, ее место, правильное написание

соответствующих сведений)

┌─┐

└─┘ _______________________________________________________________________

(другие изменения)

┌─┐

└─┘ Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным

поверенным) является _____________________________________________________,

(указывается ФИО представителя; если представитель

является патентным поверенным, то указывается

его регистрационный номер)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые

действия, связанные с внесением изменений в сведения, относящиеся к

регистрации наименования места происхождения товара и предоставлению

исключительного права на наименование места происхождения товара.

Приложение: 1. Документ, подтверждающий уплату пошлины.

2. Доверенность или ее копия, удостоверяющая полномочия

представителя.

3. Документ, подтверждающий изменение наименования, ФИО и/или

адреса.

4. Заключение компетентного органа, подтверждающее изменение

особых свойств товара или границ географического объекта.

Подпись

(Для физических лиц) (Проставляется подпись и указывается ее расшифровка)

Должность

(Для юридических лиц)

(Указывается должность руководителя, проставляется его подпись, указывается

ее расшифровка)

Печать (для юридических лиц)

Дата

При оформлении заявления в нем заполняются только те реквизиты, которые

относятся к вносимым изменениям.