Приложение N 4. Образец заявления об изменении, связанном с выделением отдельной регистрации товарного знака из первоначальной государственной регистрации (Образец)

В Федеральную службу по интеллектуальной

собственности, патентам и товарным знакам

Бережковская наб., 30, корп. 1

Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

от ______________________________________

_________________________________________

Адрес для переписки _____________________

_________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выделить из регистрации товарного знака N _______________________

отдельную регистрацию для

___________________________________________________________________________

(указывается наименование товара(ов))

относящегося(ихся) к _________________________________ классу(ам) МКТУ.

(указывается номер класса(ов))

Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным)

является _________________________________________________________________,

(указывается ФИО представителя; если представитель является

патентным поверенным, то указывается его регистрационный номер)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия,

связанные с внесением изменений в регистрацию товарного знака.

Приложение: 1. Документ, подтверждающий уплату пошлины.

2. Доверенность или ее копия, удостоверяющая полномочия

представителя.

Подпись

(для физических лиц) (Указывается расшифровка подписи)

Должность (указывается расшифровка подписи)

(Указывается должность руководителя

для юридических лиц)

Печать (для юридических лиц)

Дата

При оформлении заявления в нем заполняются только те реквизиты, которые

относятся к вносимым изменениям.