Приложение № 4
к Административному регламенту исполнения Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам государственной функции по осуществлению ведения реестров зарегистрированных объектов интеллектуальной собственности, публикации сведений о зарегистрированных объектах интеллектуальной собственности, поданных заявках и выданных по ним патентах и свидетельствах, о действии, прекращении действия и возобновлении действия правовой охраны в отношении объектов интеллектуальной собственности, передаче прав на охраняемые объекты, об официальной регистрации объектов интеллектуальной собственности
Образец заявления об изменении,
связанном с выделением отдельной регистрации товарного знака 
из первоначальной государственной регистрации
ОБРАЗЕЦ
В Федеральную службу по интеллектуальной
собственности, патентам и товарным знакам
Бережковская наб., 30, корп. 1
Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от  

Адрес для переписки  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выделить из регистрации товарного знака №  

отдельную регистрацию для

(указывается наименование товара(ов))
относящегося(ихся) к  		классу(ам) МКТУ.

Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является  	,
(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является патентным поверенным,
то указывается его регистрационный номер)
который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с внесением изменений в регистрацию товарного знака.
Приложение: 1. Документ, подтверждающий уплату пошлины.
2. Доверенность или ее копия, удостоверяющая полномочия представителя.
Подпись		
(Для физических лиц)	(Указывается расшифровка подписи)	
			
Должность		(Указывается расшифровка подписи)	
(Указывается должность руководителя для юридических лиц)		
Печать (для юридических лиц)
Дата  
При оформлении заявления в нем заполняются только те реквизиты, которые относятся к вносимым изменениям.