Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Применительно к типовой форме Госкомстата СССР N ОС-4а. Акт на выбраковку и списание автомобиля (автомобильного прицепа)

Применительно к типовой форме

Госкомстата СССР N ОС-4а

Утверждаю

_________________________ __________________________________

(наименование учреждения, (должность и подпись руководителя)

предприятия Госбанка) "__" ___________ 19__ г.

АКТ

НА ВЫБРАКОВКУ И СПИСАНИЕ АВТОМОБИЛЯ

(АВТОМОБИЛЬНОГО ПРИЦЕПА)

"__" ______________ 19__ г. комиссия в составе: председателя

__________________________________________________________________

и членов _________________________________________________________

(указать должности и фамилии)

_________________________________________________________________,

назначенных приказом _____________________________________________

___________________________ от ____________ 19__ г. N ___________,

произвела осмотр _______________________________ марки ___________

(автомобиля, автомобильного прицепа)

тип ______________________________________________________________

(грузоподъемность, вместимость)

государственный номерной знак ____________________________________

шасси N _____________________, двигатель N ______________________,

технический паспорт N _________________, принадлежащего __________

__________________________________________________________________

(полное наименование учреждения Госбанка)

адрес ___________________________________________________________.

В результате осмотра _____________________________, его агрегатов,

(автомобиля, автомобильный прицеп)

узлов, механизмов и ознакомления с документами (паспорт, формуляр

и др.) комиссия установила:

1. ______________________________ выпуска 19__ г., находящийся

(автомобиль, автомобильный прицеп)

на балансе Госбанка с _____________ 19__ года, имеет пробег с

начала эксплуатации _______ км, после последнего капитального

ремонта ________ км, подвергался обезличенному индивидуальному

(ненужное зачеркнуть) капитальному ремонту _____________ раз.

Балансовая стоимость автомобиля (прицепа) ________руб.___ коп.

2. Внешнее состояние автомобиля (прицепа) ____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. На автомобиле (автомобильном прицепе) отсутствуют следующие

узлы и детали ____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Характеристика технического состояния агрегатов, узлов и

основных деталей автомобиля (автомобильного прицепа):

───┬───────────────────────┬─────────┬──────────┬────────┬────────

│ │ Годные │ Годные │ │ Обна -

N │Наименование агрегатов │ для ис- │ для вос- │ Негод- │руженные

п/п│ и деталей │ пользо- │ станов- │ ные │дефекты

│ │ вания │ ления │ │

───┼───────────────────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────

1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6

───┴───────────────────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────

│ │ │ │

I. Рама │ │ │ │

│ │ │ │

1. Лонжероны │ │ │ │

2. Поперечины │ │ │ │

│ │ │ │

II. Кузов │ │ │ │

│ │ │ │

III. Кабины │ │ │ │

│ │ │ │

IV. Двигатель │ │ │ │

│ │ │ │

1. Блок │ │ │ │

2. Головка блока │ │ │ │

3. Картер маховика │ │ │ │

4. Нижний картер │ │ │ │

5. Впускной и выпускной │ │ │ │

коллекторы │ │ │ │

6. Карбюратор │ │ │ │

7. Стартер │ │ │ │

8. Генератор │ │ │ │

9. Компрессор, │ │ │ │

пневмотормоза │ │ │ │

│ │ │ │

V. Коробка передач │ │ │ │

│ │ │ │

1. Картер коробки │ │ │ │

2. Верхняя крышка │ │ │ │

│ │ │ │

VI. Задний мост и карданный│ │ │ │

вал │ │ │ │

│ │ │ │

1. Картер заднего моста │ │ │ │

2. Задние колеса │ │ │ │

3. Рессоры │ │ │ │

4. Карданный вал │ │ │ │

│ │ │ │

VII. Передний мост и │ │ │ │

рулевое управление │ │ │ │

│ │ │ │

1. Передняя ось │ │ │ │

2. Передние колеса │ │ │ │

3. Рессоры │ │ │ │

4. Рулевые тяги │ │ │ │

5. Механизм рулевого │ │ │ │

управления │ │ │ │

│ │ │ │

VIII. Прочие узлы и детали│ │ │ │

│ │ │ │

1. Радиатор │ │ │ │

2. Электропровода │ │ │ │

3. Приборы │ │ │ │

4. Капот │ │ │ │

5. Фары │ │ │ │

6. Глушители │ │ │ │

7. Остекление │ │ │ │

8. Аккумуляторы │ │ │ │

9. │ │ │ │

10. │ │ │ │

───────────────────────────┴─────────┴──────────┴────────┴────────

5. Заключение комиссии о выбраковке или восстановлении

автомобиля (автомобильного прицепа):______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подписи:

Председатель комиссии

Члены комиссии