ФОРМА

АКТА О РЕЗУЛЬТАТАХ ВЫЕЗДНОЙ (ИНСПЕКЦИОННОЙ) ПРОВЕРКИ

АКТ

о результатах выездной (инспекционной) проверки

___________________________________________________________________________

(указать предмет проверки и (или) наименование проверяемой организации)

___________________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г. г. __________________________

В соответствии с приказом Федеральной службы по надзору в сфере

образования и науки (уполномоченного органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации) от "__" _________ 20__ г. N ________ комиссией/

проверяющим в составе:

___________________________________________________________________________

(указать ФИО, место работы, должность председателя и членов комиссии

___________________________________________________________________________

или проверяющего)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

в присутствии:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(ФИО, должность руководителя или полномочного представителя проверяемой

организации)

в период с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г. проведена

выездная (инспекционная) проверка _________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать предмет проверки, наименование проверяемой организации)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Реквизиты проверяемой организации:

Адрес юридический _________________________________________________________

(адрес, тел., факс, e-mail)

Адрес фактический _________________________________________________________

(адрес, тел., факс, e-mail)

___________________________________________________________________________

Руководитель проверяемой организации:

___________________________________________________________________________

(ФИО, должность, основание полномочий, тел., факс)

1. В ходе проведения выездной (инспекционной) проверки установлено:

___________________________________________________________________________

(указать сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных

___________________________________________________________________________

нарушениях)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. В ходе выездной (инспекционной) проверки не были представлены следующие

запрашиваемые документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Выводы комиссии/проверяющего:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Список приложений, обосновывающих выводы комиссии/проверяющего

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Акт составлен на ___ страницах в 2 экземплярах.

Подписи председателя и членов комиссии/проверяющего:

_______________________________________ ___________________

(ФИО, должность) (подпись)

_______________________________________ ___________________

(ФИО, должность) (подпись)

_______________________________________ ___________________

(ФИО, должность) (подпись)

_______________________________________ ___________________

(ФИО, должность) (подпись)

_______________________________________ ___________________

(ФИО, должность) (подпись)

_______________________________________ ___________________

(ФИО, должность) (подпись)

С актом ознакомлен, экземпляр акта получен:

___________________________________________________________________________

(ФИО, должность руководителя или уполномоченного представителя

проверяемой организации, его подпись)

Объяснения (возражения) к акту о результатах выездной (инспекционной)

проверки: прилагаются/не прилагаются (ненужное зачеркнуть) на ___ л.

___________________________________________________________________________

(ФИО, должность руководителя или уполномоченного представителя

проверяемой организации, его подпись)