Приложение N 5. Акт камеральной проверки при обращении страхователя за выделением денежных средств на осуществление расходов по обязательному социальному страхованию и обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (Образец)

АКТ N

камеральной проверки

при обращении страхователя за выделением

денежных средств на осуществление расходов

по обязательному социальному страхованию и обязательному

социальному страхованию от несчастных случаев

на производстве и профессиональных заболеваний

___________________________________________________________________________

(наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

физического лица)

________________________________ "__" _____________ 200_ г.

(место составления)

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. проверяющего)

___________________________________________________________________________

(наименование отделения (филиала отделения) Фонда)

Проведена камеральная проверка по выделению средств на осуществление

(возмещение) расходов по обязательному социальному страхованию или

обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве

и профессиональных заболеваний ____________________________________________

(наименование организации,

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

Юридический адрес _________________________________________________________

Адрес постоянного места жительства физического лица

___________________________________________________________________________

Регистрационный N _________________ Код подчиненности _____________________

Код ИФНС России __________________ ИНН ______________ КПП _________________

ОГРН ____________________

Настоящая камеральная проверка проведена на основе заявления

страхователя на возмещения средств на сумму ___________ рублей, в связи с

возникшей задолженностью за отделением (филиалом отделения) Фонда,

расчетной ведомости по средствам Фонда социального страхования Российской

Федерации (формы 4-ФСС РФ), и следующих документов ________________________

___________________________________________________________________________

(в акте необходимо указать конкретные виды документов)

___________________________________________________________________________

Проверка начата ________________________, окончена ________________________

(дата) (дата)

В ходе камеральной проверки установлено ___________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются конкретные нарушения, выявленные в ходе проверки)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проверка проведена в соответствии с Федеральным законом от 16.07.1999 N

165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федеральным

законом от 31.12.2002 N 190-ФЗ "Об обеспечении пособиями по обязательному

социальному страхованию граждан, работающих в организациях и у

индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы,

и некоторых других категорий граждан", Федеральным законом от 24.07.1998 N

125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на

производстве и профессиональных заболеваний", Постановлением Правительства

Российской Федерации от 02.03.2000 N 184 "Об утверждении Правил начисления,

учета и расходования средств на осуществление обязательного социального

страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных

заболеваний", Положением о Фонде социального страхования Российской

Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации

от 12.02.1994 N 101, и иных законодательных и нормативных правовых актов по

обязательному социальному страхованию (нужное подчеркнуть).

По результатам настоящей проверки предлагается ________________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

физического лица)

возместить задолженность за отделением (филиалом отделения) Фонда за

____________________ в сумме ___________ руб. __ коп.

(период)

В случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем акте камеральной

проверки по возмещению средств, а также с выводами и предложениями

проверяющего Вы вправе в течение 15 дней со дня получения настоящего акта

представить в _____________________________________________________________

(наименование отделения (филиал отделения) Фонда)

документы, подтверждающие обоснованность своих возражений.

Подпись лица, проводившего проверку Подпись руководителя организации (его

представителя)

___________________________________ _____________________________________

(должность, наименование отделения (должность, наименование организации,

(филиала отделения) Фонда) Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, физического лица

(его представителя))

____________ _____________________ _________ __________________________

(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)

Экземпляр акта с __________________________ приложениями на ____ листах

(количество приложений)

получил:

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя организации или Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, физического лица (Ф.И.О. их представителя))

______________ ___________________

(дата) (подпись)