Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение 1

См. данную форму в MS-Word.

В территориальное управление

Федеральной службы по надзору

в сфере защиты прав

потребителей и благополучия

человека ____________________

_____________________________

_____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

Регистрационный номер ______________ от "__" ____________________ 200_ года

(заполняется лицензирующим органом)

Заявитель _________________________________________________________________

(наименование, организационно-правовая форма, место нахождения

___________________________________________________________________________

юридического лица (включая место нахождения территориально обособленных

___________________________________________________________________________

подразделений и объектов, используемых для осуществления

___________________________________________________________________________

лицензируемой деятельности)

___________________________________________________________________________

просит предоставить лицензию на осуществление _____________________________

(наименование лицензируемой

___________________________________________________________________________

деятельности с указанием видов работ, которые в рамках указанной

___________________________________________________________________________

деятельности намерен осуществлять соискатель лицензии <*>)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Опись представляемых для получения лицензии документов на ___ листах в ____

экземплярах прилагается.

Дата "__" __________ 200_ г.

Подпись ___________________/_______________________________________________

(Ф.И.О., должность)

--------------------------------

<*> Размещение, эксплуатация, техническое обслуживание, хранение, утилизация источников ионизирующего излучения; проектирование, эксплуатация средств радиационной защиты источников ионизирующего излучения.