Приложение 4
к Порядку
(в ред. Приказа ФСФР РФ от 27.05.2008 № 08-21/пз-н)
СВЕДЕНИЯ
о физическом лице, являющемся собственником 
или доверительным управляющим 5 и более процентов 
обыкновенных акций (долей) соискателя лицензии

“		”		20		г.	
(дата составления)

(полное наименование соискателя лицензии)
1	Фамилия, имя и (если имеется) отчество	(указываются фамилия, имя, отчество в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а также, если указанный документ составлен на иностранном языке, на русском языке)	
2	Дата и место рождения		
3	Пол		
4	Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие		
5	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность	(указываются наименование документа, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и (если имеется) дата истечения срока действия документа)	
6	Адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания		
7	Доля обыкновенных акций (долей) соискателя лицензии, которыми владеет (осуществляет доверительное управление) физическое лицо 	(указывается доля обыкновенных акций (долей) соискателя лицензии (в процентах с точностью не менее чем до 2 знаков после запятой), а также указывается, находятся ли обыкновенные акции (доли) в собственности или доверительном управлении; в случае, если обыкновенные акции (доли) находятся в доверительном управлении, указываются наименование и реквизиты документа, на основании которого осуществляется доверительное управление, срок осуществления доверительного управления)	
8	Сведения обо всех управляющих компаниях, специализированных депозитариях, акционерных инвестиционных фондах, профессиональных участниках рынка ценных бумаг, кредитных организациях, страховых организациях, негосударственных пенсионных фондах (далее – финансовая организация), в которых физическое лицо осуществляет функции единоличного исполнительного органа или является членом коллегиального исполнительного органа по состоянию на дату представления настоящих сведений либо осуществляло указанные функции или являлось членом указанного органа в течение последних 5 лет, предшествующих дате составления настоящих сведений	(указываются полное наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, сведения о лицензии на осуществление деятельности финансовой организации (наименование лицензируемого вида деятельности, номер и дата предоставления (выдачи) лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию, дата окончания срока действия лицензии или указание на бессрочный характер лицензии), наименование должности, которую занимает или занимало физическое лицо, срок ее занятия)	
9	Сведения о фактах аннулирования за последние 3 года, предшествующие дате составления настоящих сведений, лицензии у финансовых организаций, в которых лицо осуществляет (осуществляло) функции единоличного исполнительного органа или является (являлось) членом коллегиального исполнительного органа	(указываются сведения, предусмотренные пунктом 7 настоящих сведений, о финансовой организации, у которой была аннулирована лицензия, а также дата аннулирования лицензии, основание ее аннулирования, дата совершения нарушения, за которое аннулирована лицензия; в случае отсутствия фактов аннулирования лицензии указывается на это обстоятельство)	
10	Сведения об истечении срока, в течение которого физическое лицо считается подвергнутым административному наказанию в виде дисквалификации	(в случае, если на дату составления настоящих сведений не истек срок, в течение которого физическое лицо считается подвергнутым административному наказанию в виде дисквалификации, указываются: должность, фамилия, имя, отчество судьи, назначившего административное наказание в виде дисквалификации, дата и место рассмотрения дела об административном правонарушении, статья Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях или закона субъекта Российской Федерации, предусматривающая административную ответственность за совершение административного правонарушения, срок, на который установлена дисквалификация; в противном случае указывается на то, что физическое лицо не является подвергнутым административному наказанию в виде дисквалификации)	
11	Сведения о судимости за умышленные преступления	(указываются дата и место постановления приговора, содержащего решение о признании лица виновным в совершении умышленного преступления, наименование суда, постановившего приговор, пункт, часть и статья Уголовного кодекса Российской Федерации, предусматривающие ответственность за умышленное преступление, в совершении которого лицо признано виновным; в случае отсутствия судимости указывается на это обстоятельство)	
Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.
					
(наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа соискателя лицензии)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.