Приложение 4. Сведения о физическом лице, являющемся собственником или доверительным управляющим 5 и более процентов обыкновенных акций (долей) соискателя лицензии

СВЕДЕНИЯ

о физическом лице, являющемся собственником

или доверительным управляющим 5 и более процентов

обыкновенных акций (долей) соискателя лицензии

"__" ___________________ 20__ г.

(дата составления)

___________________________________________________________________________

(полное наименование соискателя лицензии)

┌────┬────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐

│ 1. │Фамилия, имя и (если имеется) │(указываются фамилия, имя, │

│ │отчество │отчество в соответствии с │

│ │ │документом, удостоверяющим │

│ │ │личность, а также, если │

│ │ │указанный документ составлен на│

│ │ │иностранном языке, на русском │

│ │ │языке) │

├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 2. │Дата и место рождения │ │

├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 3. │Пол │ │

├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 4. │Гражданство (подданство) либо │ │

│ │указание на его отсутствие │ │

├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 5. │Наименование и реквизиты документа, │(указываются наименование │

│ │удостоверяющего личность │документа, дата его выдачи, │

│ │ │наименование органа, выдавшего │

│ │ │документ, и (если имеется) дата│

│ │ │истечения срока действия │

│ │ │документа) │

├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 6. │Адрес постоянного места жительства │ │

│ │или преимущественного пребывания │ │

├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 7. │Доля обыкновенных акций (долей) │(указывается доля обыкновенных │

│ │соискателя лицензии, которыми │акций (долей) соискателя │

│ │владеет (осуществляет доверительное │лицензии (в процентах с │

│ │управление) физическое лицо │точностью не менее чем до 2 │

│ │ │знаков после запятой), а также │

│ │ │указывается, находятся ли │

│ │ │обыкновенные акции (доли) в │

│ │ │собственности или доверительном│

│ │ │управлении; в случае, если │

│ │ │обыкновенные акции (доли) │

│ │ │находятся в доверительном │

│ │ │управлении, указываются │

│ │ │наименование и реквизиты │

│ │ │документа, на основании │

│ │ │которого осуществляется │

│ │ │доверительное управление, срок │

│ │ │осуществления доверительного │

│ │ │управления) │

├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 8.│Сведения обо всех управляющих │(указываются полное │

│ │компаниях, специализированных │наименование, организационно- │

│ │депозитариях, акционерных │правовая форма, место │

│ │инвестиционных фондах, │нахождения, сведения о лицензии│

│ │профессиональных участниках рынка │на осуществление деятельности │

│ │ценных бумаг, кредитных │финансовой организации │

│ │организациях, страховых │(наименование лицензируемого │

│ │организациях, негосударственных │вида деятельности, номер и дата│

│ │пенсионных фондах (далее - │предоставления (выдачи) │

│ │финансовая организация), в которых │лицензии, наименование органа, │

│ │физическое лицо осуществляет функции│выдавшего лицензию, дата │

│ │единоличного исполнительного органа │окончания срока действия │

│ │или является членом коллегиального │лицензии или указание на │

│ │исполнительного органа по состоянию │бессрочный характер лицензии), │

│ │на дату представления настоящих │наименование должности, которую│

│ │сведений либо осуществляло указанные│занимает или занимало │

│ │функции или являлось членом │физическое лицо, срок ее │

│ │указанного органа в течение │занятия) │

│ │последних 5 лет, предшествующих дате│ │

│ │составления настоящих сведений │ │

├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 9.│Сведения о фактах аннулирования за │(указываются сведения, │

│ │последние 3 года, предшествующие │предусмотренные пунктом 7 │

│ │дате составления настоящих сведений,│настоящих сведений, о │

│ │лицензии у финансовых организаций, в│финансовой организации, у │

│ │которых лицо осуществляет │которой была аннулирована │

│ │(осуществляло) функции единоличного │лицензия, а также дата │

│ │исполнительного органа или является │аннулирования лицензии, │

│ │(являлось) членом коллегиального │основание ее аннулирования, │

│ │исполнительного органа │дата совершения нарушения, за │

│ │ │которое аннулирована лицензия; │

│ │ │в случае отсутствия фактов │

│ │ │аннулирования лицензии │

│ │ │указывается на это │

│ │ │обстоятельство) │

├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 10.│Сведения об истечении срока, в │(в случае, если на дату │

│ │течение которого физическое лицо │составления настоящих сведений │

│ │считается подвергнутым │не истек срок, в течение │

│ │административному наказанию в виде │которого физическое лицо │

│ │дисквалификации │считается подвергнутым │

│ │ │административному наказанию в │

│ │ │виде дисквалификации, │

│ │ │указываются: должность, │

│ │ │фамилия, имя, отчество судьи, │

│ │ │назначившего административное │

│ │ │наказание в виде │

│ │ │дисквалификации, дата и место │

│ │ │рассмотрения дела об │

│ │ │административном │

│ │ │правонарушении, статья Кодекса │

│ │ │Российской Федерации об │

│ │ │административных │

│ │ │правонарушениях или закона │

│ │ │субъекта Российской Федерации, │

│ │ │предусматривающая │

│ │ │административную │

│ │ │ответственность за совершение │

│ │ │административного │

│ │ │правонарушения, срок, на │

│ │ │который установлена │

│ │ │дисквалификация; в противном │

│ │ │случае указывается на то, что │

│ │ │физическое лицо не является │

│ │ │подвергнутым │

│ │ │административному наказанию в │

│ │ │виде дисквалификации) │

├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 11.│Сведения о судимости за умышленные │(указываются дата и место │

│ │преступления │постановления приговора, │

│ │ │содержащего решение о │

│ │ │признании лица виновным │

│ │ │в совершении умышленного │

│ │ │преступления, наименование │

│ │ │суда, постановившего приговор, │

│ │ │пункт, часть и статья │

│ │ │Уголовного кодекса Российской │

│ │ │Федерации, предусматривающие │

│ │ │ответственность за умышленное │

│ │ │преступление, в совершении │

│ │ │которого лицо признано │

│ │ │виновным; в случае отсутствия │

│ │ │судимости указывается на это │

│ │ │обстоятельство) │

└────┴────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.

_________________________ ________________ _____________________

(наименование должности (личная подпись) (расшифровка подписи)

лица, осуществляющего

функции единоличного

исполнительного органа

соискателя лицензии)

М.П.