Приложение 5. Сведения о лице, осуществляющем функции единоличного исполнительного органа (руководителе отдельного структурного подразделения, осуществляющего деятельность специализированного депозитария), членах совета директоров (наблюдательного совета), членах коллегиального исполнительного органа, контролере (руководителе службы внутреннего контроля) соискателя лицензии на осуществление деятельности по управлению инвестиционными фондами, паевыми инвестиционными фондами и негосударственными пенсионными фондами или на осуществление деятельности специализированного депозитария инвестиционных фондов, паевых инвестиционных фондов и негосударственных пенсионных фондов

СВЕДЕНИЯ

о лице, осуществляющем функции единоличного исполнительного

органа (руководителе отдельного структурного подразделения,

осуществляющего деятельность специализированного депозитария),

членах совета директоров (наблюдательного совета), членах

коллегиального исполнительного органа, контролере

(руководителе службы внутреннего контроля) соискателя лицензии

на осуществление деятельности по управлению инвестиционными

фондами, паевыми инвестиционными фондами и негосударственными

пенсионными фондами или на осуществление деятельности

специализированного депозитария инвестиционных фондов,

паевых инвестиционных фондов и негосударственных

пенсионных фондов

"__" ___________________ 20__ г.

(дата составления)

___________________________________________________________________________

(полное наименование соискателя лицензии)

┌────┬────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐

│ 1. │Фамилия, имя и (если имеется) │(указываются в соответствии с │

│ │отчество │документом, удостоверяющим │

│ │ │личность, а также, если │

│ │ │указанный документ составлен на│

│ │ │иностранном языке, на русском │

│ │ │языке) │

├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 2. │Дата и место рождения │ │

├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 3. │Пол │ │

├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 4. │Гражданство (подданство) либо │ │

│ │указание на его отсутствие │ │

├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 5. │Наименование и реквизиты документа, │(указываются наименование │

│ │удостоверяющего личность │документа, дата его выдачи, │

│ │ │наименование органа, выдавшего │

│ │ │документ, и (если имеется) дата│

│ │ │истечения срока действия │

│ │ │документа) │

├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 6. │Адрес постоянного места жительства │ │

│ │или преимущественного пребывания │ │

├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 7. │Сведения обо всех управляющих │(указываются полное │

│ │компаниях, специализированных │наименование, организационно- │

│ │депозитариях, акционерных │правовая форма, место │

│ │инвестиционных фондах, │нахождения, сведения о лицензии│

│ │профессиональных участниках рынка │на осуществление деятельности │

│ │ценных бумаг, кредитных │финансовой организации │

│ │организациях, страховых │(наименование лицензируемого │

│ │организациях, негосударственных │вида деятельности, номер и дата│

│ │пенсионных фондах (далее - │предоставления (выдачи) │

│ │финансовая организация), в которых │лицензии, наименование органа, │

│ │физическое лицо осуществляет функции│выдавшего лицензию, дата │

│ │единоличного исполнительного органа │окончания срока действия │

│ │или является членом коллегиального │лицензии или указание на │

│ │исполнительного органа по состоянию │бессрочный характер лицензии), │

│ │на дату представления настоящих │наименование должности, которую│

│ │сведений либо осуществляло указанные│занимает или занимало │

│ │функции или являлось членом │физическое лицо, срок ее │

│ │указанного органа в течение │занятия) │

│ │последних 5 лет, предшествующих дате│ │

│ │составления настоящих сведений │ │

├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 8. │Сведения о фактах аннулирования за │(указываются сведения, │

│ │последние 3 года, предшествующие │предусмотренные пунктом 7 │

│ │дате составления настоящих сведений,│настоящих сведений, о │

│ │лицензии у финансовых организаций, в│финансовой организации, у │

│ │которых лицо осуществляет │которой была аннулирована │

│ │(осуществляло) функции единоличного │лицензия, а также дата │

│ │исполнительного органа или является │аннулирования лицензии, │

│ │(являлось) членом коллегиального │основание ее аннулирования, │

│ │исполнительного органа │дата совершения нарушения, за │

│ │ │которое аннулирована лицензия; │

│ │ │в случае отсутствия фактов │

│ │ │аннулирования лицензии │

│ │ │указывается на это │

│ │ │обстоятельство) │

├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 9. │Сведения об истечении срока, в │(в случае, если на дату │

│ │течение которого физическое лицо │составления настоящих сведений │

│ │считается подвергнутым │не истек срок, в течение │

│ │административному наказанию в виде │которого физическое лицо │

│ │дисквалификации │считается подвергнутым │

│ │ │административному наказанию в │

│ │ │виде дисквалификации, │

│ │ │указываются: должность, │

│ │ │фамилия, имя, отчество судьи, │

│ │ │назначившего административное │

│ │ │наказание в виде │

│ │ │дисквалификации, дата и место │

│ │ │рассмотрения дела об │

│ │ │административном │

│ │ │правонарушении, статья Кодекса │

│ │ │Российской Федерации об │

│ │ │административных │

│ │ │правонарушениях или закона │

│ │ │субъекта Российской Федерации, │

│ │ │предусматривающая │

│ │ │административную │

│ │ │ответственность за совершение │

│ │ │административного │

│ │ │правонарушения, срок, на │

│ │ │который установлена │

│ │ │дисквалификация; в противном │

│ │ │случае указывается на то, что │

│ │ │физическое лицо не является │

│ │ │подвергнутым административному │

│ │ │наказанию в виде │

│ │ │дисквалификации) │

├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 10.│Сведения о судимости за умышленные │(указываются дата и место │

│ │преступления │постановления приговора, │

│ │ │содержащего решение о признании│

│ │ │лица виновным в совершении │

│ │ │умышленного преступления, │

│ │ │наименование суда, │

│ │ │постановившего приговор, пункт,│

│ │ │часть и статья Уголовного │

│ │ │кодекса Российской Федерации, │

│ │ │предусматривающие │

│ │ │ответственность за умышленное │

│ │ │преступление, в совершении │

│ │ │которого лицо признано │

│ │ │виновным; в случае отсутствия │

│ │ │судимости указывается на это │

│ │ │обстоятельство) │

├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 11.│Сведения о высшем профессиональном │(указываются наименование │

│ │образовании │высшего учебного заведения, год│

│ │ │окончания высшего учебного │

│ │ │заведения, специальность и │

│ │ │квалификация в соответствии с │

│ │ │документом, подтверждающим │

│ │ │окончание высшего учебного │

│ │ │заведения) │

├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 12.│Сведения о соответствии │(указываются дата и номер │

│ │установленным федеральным органом │решения о присвоении │

│ │исполнительной власти по рынку │квалификации и выдаче │

│ │ценных бумаг требованиям к │квалификационного аттестата и │

│ │квалификации │название органа (организации), │

│ │ │принявшего такое решение, │

│ │ │наименование специализации в │

│ │ │области финансового рынка, │

│ │ │серия и номер бланка │

│ │ │квалификационного аттестата) │

├────┼────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 13.│Сведения о соответствии лица, │(указывается срок работы в │

│ │осуществляющего функции единоличного│должности руководителя отдела │

│ │исполнительного органа, │или иного структурного │

│ │установленным федеральным органом │подразделения организации, │

│ │исполнительной власти по рынку │осуществляющей деятельность на │

│ │ценных бумаг требованиям к │финансовом рынке, │

│ │профессиональному опыту │саморегулируемой организации, │

│ │ │объединяющей организации, │

│ │ │осуществляющие деятельность на │

│ │ │рынке ценных бумаг и │

│ │ │коллективных инвестиций, │

│ │ │Федеральной комиссии по рынку │

│ │ │ценных бумаг, Федеральной │

│ │ │службы по финансовым рынкам, их│

│ │ │территориальных органов, │

│ │ │Министерства финансов │

│ │ │Российской Федерации, │

│ │ │финансовых органов субъектов │

│ │ │Российской Федерации, │

│ │ │Центрального банка Российской │

│ │ │Федерации, в должностные │

│ │ │обязанности которого входило │

│ │ │принятие (подготовка) решений │

│ │ │по вопросам, непосредственно │

│ │ │связанным со специализацией в │

│ │ │области финансового рынка) │

└────┴────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.

_________________________ ________________ _____________________

(наименование должности (личная подпись) (расшифровка подписи)

лица, осуществляющего

функции единоличного

исполнительного органа

соискателя лицензии)

М.П.