Приложение N 3. Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве

СООБЩЕНИЕ

О ПОСЛЕДСТВИЯХ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ,

происшедшего ________ с _____________________________________,

(дата) (фамилия, имя, отчество, пострадавшего)

работающим(ей) (работавшим(ей)) __________________________________

(наименование организации, цеха

__________________________________________________________________

(участка), профессия (должность))

Составлен акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1

N ______, утвержденный ___________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

работодателя, дата)

Последствия несчастного случая:

1. Пострадавший выздоровел; переведен на другую работу;

установлена инвалидность III, II, I группы; умер

__________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

2. Диагноз по листку временной нетрудоспособности или по

справке лечебного учреждения (при несчастном случае со смертельным

исходом - по заключению судебно-медицинской экспертизы)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Освобожден от работы с " ___ " __________________ 199_ года по

"____" _______________ 199_ года. Продолжительность временной

нетрудоспособности _______________________________________________

(рабочих дней)

3. Выплачено по листку временной нетрудоспособности ________

__________________________________________________________________

(рублей)

4. Сумма, выплаченная пострадавшему по единовременному пособию

__________________________________________________________________

(рублей)

5. Сумма, выплаченная по единовременному пособию в случае

потери кормильца _________________________________________________

(рублей)

6. Сумма расходов, связанных с необходимым переобучением

пострадавшего <*> ________________________________________________

(рублей)

7. Сумма, выплаченная пострадавшему в компенсацию

дополнительных расходов __________________________________________

(рублей)

8. Сумма расходов по медико-санитарной реабилитации

пострадавшего <*> ________________________________________________

(рублей)

9. Сумма ежемесячных выплат, установленных пострадавшему в

возмещение вреда _________________________________________________

(рублей)

10. Сумма ежемесячных выплат в связи с потерей кормильца _____

__________________________________________________________________

(рублей)

11. Сумма доплат до прежнего заработка при переводе

пострадавшего на другую работу <*> _______________________________

(рублей)

Продолжительность выполнения другой работы при переводе

пострадавшего ____________________________________________________

(рабочих дней)

-------------------------------

<*> В случае длительного продолжения оплаты расходов,

связанных с последствиями несчастного случая. Сообщение

повторяется по истечении каждого года (до 15 января) до завершения

оплаты этих расходов.

12. Стоимость испорченного оборудования и инструмента в

результате происшедшего несчастного случая _______________________

(рублей)

13. Стоимость разрушенных зданий, сооружений в результате

аварии, стихийного бедствия и др. чрезвычайных ситуаций __________

__________________________________________________________________

(рублей)

14. Сумма прочих расходов (проведение экспертиз, лабораторных

исследований, экспериментов и др.) _______________________________

(рублей)

15. Суммарный ущерб от последствий несчастного случая ________

____________________________________________________________рублей

(сумма строк 3 - 14)

Работодатель _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность,

__________________________________________________________________

подпись, дата)

Бухгалтер организации ________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

подпись, дата)

М.П.