Внутренняя сторона

┌──────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐

│ │ Предъявителю удостоверения│

│ЦЕНТРАЛЬНАЯ КОМИССИЯ МИНИСТЕРСТВА │гарантируются меры социальной│

│ ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО │поддержки, установленные│

│ ПОДТВЕРЖДЕНИЮ НЕПОСРЕДСТВЕННОГО │законодательством Российской│

│ УЧАСТИЯ ГРАЖДАН │Федерации для членов семей,│

│ В ДЕЙСТВИЯХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ │потерявших кормильца из числа лиц,│

│ ОСОБОГО РИСКА │поименованных в пункте 1│

│ │Постановления Верховного Совета│

│----------------------------------│Российской Федерации от 27 декабря│

│ │1991 г. N 2123-1. │

│ УДОСТОВЕРЕНИЕ │ │

│ │ УДОСТОВЕРЕНИЕ ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НА ВСЕЙ │

│┌──────┐ Серия ____ N _______ │ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │

││ │ │ Действительно до "__" __ 20__ г. <*>│

││ │ Фамилия ________________ │ │

││ │ Имя ____________________ │ Первый заместитель Министра обороны │

││ │ Отчество _______________ │ Российской Федерации │

││ │ │ │

│└──────┘ Личная подпись _________ │_____________________________________│

│ │ (подпись, инициал имени, фамилия) │

│ Дата выдачи "__" __ 20__ г. │ │

│ │ М.П. │

│ М.П. │ │

└──────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘