Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 21.04.2008 N 184а "Об утверждении форм и Порядка представления отчетов об использовании субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного...

Приложение N 3. Отчет об использовании средств, направленных на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи в субъектах Российской Федерации (Форма по КФД 0532103)

Приложение N 3

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 21 апреля 2008 г. N 184а

См. данную форму в MS-Excel.

ОТЧЕТ

ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ, НАПРАВЛЕННЫХ НА ФИНАНСОВОЕ

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ ПО ОКАЗАНИЮ

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СУБЪЕКТАХ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

┌────────────┐

│ КОДЫ │

├────────────┤

Форма по КФД │ 0532103 │

├────────────┤

на 1 ________________ 200_ г. Дата │ │

├────────────┤

Федеральный фонд │ │

обязательного │ │

медицинского страхования │ │

Наименование фонда ОМС -------------------------- по ОКПО │ │

├────────────┤

Периодичность: месячная │ │

├────────────┤

Единица измерения: руб. │ │

(с точностью до второго десятичного знака) по ОКЕИ │ 383 │

└────────────┘

───────────┬─────┬─────────────┬─────────────┬───────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────

Наименова-│Код │ Остаток │Поступило в │ Перечислено территориальными фондами │ Израсходовано учреждениями │Возвращено │Возвращено │Перечислено │ Остаток

ние тер- │стро-│ средств │территориаль-│ ОМС учреждениям (организациям) │ (организациями) здравоохранения │неиспользо- │средств, ис-│восстановлен-│ средств на

риториаль-│ки │ на начало │ные фонды ОМС│ здравоохранения │ │ванных │пользованных│ных средств │ конец

ного фонда│ │ │средств ├─────────────────────────┬─────────────┼─────────────────────────┬─────────────┤средств │в предшест- │за предшест- │

ОМС в │ │ │ │ находящимися в ведении │ медицинским │ находящимися в ведении │медицинскими │(списано │вующие годы │вующие годы │

субъекте │ │ │ ├────────────┬────────────┤организациям,├────────────┬────────────┤организация- │территори- │ │ │

Российской│ │ │ │органа госу-│муниципаль- │ в которых │органа го- │муниципаль- │ми, в которых│альным фон- │ │ │

Федерации │ │ │ │дарственной │ных образо- │ размещен │сударствен- │ных образо- │размещен │дом ОМС в │ │ │

│ │ │ │власти и │ваний │муниципальный│ной власти │ваний │муниципальный│бесспорном │ │ │

│ │ │ │субъекта │ │ заказ │и субъекта │ │заказ │порядке) │ │ │

│ │ │ │Российской │ │ │Российской │ │ │ │ │ │

│ │ │ │Федерации │ │ │Федерации │ │ │ │ │ │

│ ├──────┬──────┼───────┬─────┼──────┬─────┼──────┬─────┼───────┬─────┼──────┬─────┼──────┬─────┼──────┬──────┼──────┬─────┼──────┬─────┼───────┬─────┼───────┬──────┐

│ │отчет-│отчет-│за от- │с на-│за от-│с на-│за от-│с на-│за от- │с на-│за от-│с на-│за от-│с на-│за от-│с на- │за от-│с на-│за от-│с на-│за от- │с на-│отчет- │отчет-│

│ │ного │ного │четный │чала │четный│чала │четный│чала │четный │чала │четный│чала │четный│чала │четный│чала │четный│чала │четный│чала │четный │чала │ного │ного │

│ │перио-│года │период │года │период│года │период│года │период │года │период│года │период│года │период│года │период│года │период│года │период │года │периода│года │

│ │да │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

───────────┼─────┼──────┼──────┼───────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼───────┼──────┤

1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │ 22 │ 23 │ 24 │ 25 │ 26 │

───────────┼─────┼──────┼──────┼───────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼───────┼──────┤

│ 01 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

───────────┼─────┼──────┼──────┼───────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼───────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

───────────┼─────┼──────┼──────┼───────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼───────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

───────────┼─────┼──────┼──────┼───────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼───────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

───────────┼─────┼──────┼──────┼───────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼───────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

───────────┼─────┼──────┼──────┼───────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼───────┼──────┤

Итого │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────┴──────┴──────┴───────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴───────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┴──────┴──────┴─────┴──────┴─────┴───────┴─────┴───────┴──────┘

Руководитель ___________ _______________________ Главный бухгалтер ___________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель _____________ ___________ _______________________ ___________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)

"__" ____________ 200_ г.

III. Порядок формирования Отчета Федерального фонда ОМС, территориального фонда ОМС, учреждения (организации) здравоохранения Приложение N 4. Порядок составления и представления отчета об использовании средств, направленных на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи в субъектах Российской Федерации