форма (код 0532105) стр. 2

─────────────────────────────────────┬──────┬────────┬──────────────┬────────┬────────────┬──────────┬────────────┐

1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

─────────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────────────┼────────┼────────────┼──────────┼────────────┤

Израсходовано учреждениями │ │ │ │ │ │ │ │

здравоохранения, всего │ │ │ │ │ │ │ │

(стр. 041 + стр. 042 + стр. 043) - │ 040 │ │ │ │ │ │ │

в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │

находящимися в ведении органа │ │ │ │ │ │ │ │

государственной власти субъекта │ │ │ │ │ │ │ │

Российской Федерации │ 041 │ X │ X │ │ │ │ │

находящимися в ведении │ │ │ │ │ │ │ │

муниципальных образований │ 042 │ X │ X │ │ │ │ │

медицинскими организациями, в │ │ │ │ │ │ │ │

которых размещен муниципальный │ │ │ │ │ │ │ │

заказ │ 043 │ │ │ │ │ │ │

Возвращено неиспользованных средств │ │ │ │ │ │ │ │

(средств, списанных территориальным │ │ │ │ │ │ │ │

фондом ОМС в бесспорном порядке) │ 050 │ │ │ │ │ │ │

Остаток средств на конец отчетного │ │ │ │ │ │ │ │

периода │ 060 │ │ │ │ │ │ │

─────────────────────────────────────┴──────┴────────┴──────────────┴────────┴────────────┴──────────┴────────────┘

Руководитель ______________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер ______________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель _____________ ___________ _______________________ ___________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)

"__" ____________ 200_ г.

--------------------------------

<*> Далее - ОМС.