Приложение N 6 к подпунктам "а" и "б" пункта 19 Инструкции. Заявление

Приложение N 6

Инструкции

(в ред. Приказов Минобороны РФ

от 24.09.96 N 380, от 10.10.98 N 455)

(см. текст в предыдущей редакции)

В Военно - страховую компанию

103031, г. Москва,

ул. Б. Лубянка, дом 11а

от __________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающ____ по адресу _____

_____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне ___________________

_________________________________ в связи с гибелью (смертью) ____

(единовременного пособия)

__________________________________________________________________

(указывается родственное отношение, воинское звание,

__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество погибшего)

Ранее _____________ получал _________________________________

(единовременное пособие)

Выплату прошу произвести через _______________________________

(указывается наименование отделения

Сбербанка)

Одновременно сообщаю, что у __________________________________

(фамилия и инициалы погибшего)

имеются и другие члены семьи, проживающие ________________________

(указываются супруг,

__________________________________________________________________

несовершеннолетние дети, родители погибшего и их адреса)

К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________

"__" _____________ 19__ г.

Подпись заявителя ____________

Подпись _____________________

(фамилия, инициалы)

заверяю ______________________

(должность и подпись)