Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление страхования

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление страхования

1. Соискатель лицензии ___________________________________________

(полное и сокращенное наименование

соискателя лицензии с указанием на

организационно-правовую форму, вид

деятельности, а также индивидуализирующее

обозначение)

2. Сведения о государственной регистрации в качестве юридического

лица _____________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________

свидетельства)

3. ОГРН __________________________________________________________

4. ИНН ___________________________________________________________

5. Регистрационный номер по единому государственному реестру

субъектов страхового дела ________________________________________

6. Местонахождение________________________________________________

7. Номер телефона ________________________________________________

8. Номер факсимильной связи ______________________________________

9. Адрес электронной почты _______________________________________

10. Вид страховой деятельности: страхование, взаимное страхование

(нужное подчеркнуть).

11. Виды страхования, на осуществление которых предоставлено

заявление соискателем лицензии (при необходимости отметить "V",

указать наименование правил, отнесенных к виду страхования, и

количество листов):

1) страхование жизни на случай смерти, дожития до определенного

┌─┐

возраста или срока либо наступления иного события │ │ ____________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

┌─┐

2) пенсионное страхование │ │ ____________________________________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3) страхование жизни с условием периодических страховых выплат

(ренты, аннуитетов) и (или) с участием страхователя в

┌─┐

инвестиционном доходе страховщика │ │ ____________________________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

┌─┐

4) страхование от несчастных случаев и болезней │ │ ______________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

┌─┐

5) медицинское страхование │ │ ___________________________________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6) страхование средств наземного транспорта (за исключением

┌─┐

средств железнодорожного транспорта) │ │ _________________________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

┌─┐

7) страхование средств железнодорожного транспорта │ │ ___________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

┌─┐

8) страхование средств воздушного транспорта │ │ _________________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

┌─┐

9) страхование средств водного транспорта │ │ ____________________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

┌─┐

10) страхование грузов │ │ _______________________________________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

11) сельскохозяйственное страхование (страхование урожая,

сельскохозяйственных культур, многолетних насаждений, животных)

┌─┐

│ │ ______________________________________________________________

└─┘

__________________________________________________________________

12) страхование имущества юридических лиц, за исключением

┌─┐

транспортных средств и сельскохозяйственного страхования │ │ _____

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13) страхование имущества граждан, за исключением транспортных

┌─┐

средств │ │ ______________________________________________________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

14) страхование гражданской ответственности владельцев

┌─┐

автотранспортных средств │ │ _____________________________________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

15) страхование гражданской ответственности владельцев средств

┌─┐

воздушного транспорта │ │ ________________________________________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

16) страхование гражданской ответственности владельцев средств

┌─┐

водного транспорта │ │ ___________________________________________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

17) страхование гражданской ответственности владельцев средств

┌─┐

железнодорожного транспорта │ │ __________________________________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

18) страхование гражданской ответственности организаций,

┌─┐

эксплуатирующих опасные объекты │ │ ______________________________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

19) страхование гражданской ответственности за причинение

┌─┐

вреда вследствие недостатков товаров, работ, услуг │ │ ___________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

20) страхование гражданской ответственности за причинение

┌─┐

вреда третьим лицам │ │ __________________________________________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

21) страхование гражданской ответственности за неисполнение

┌─┐

или ненадлежащее исполнение обязательств по договору │ │ _________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

┌─┐

22) страхование предпринимательских рисков │ │ ___________________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

┌─┐

23) страхование финансовых рисков │ │ ____________________________

└─┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Размер оплаченного уставного капитала (в соответствии с

уставом страховой организации) _____ руб.

13. Доля иностранного инвестора в уставном капитале ____________%

___________ руб.

14. Сведения о наличии лицензии (N и дата выдачи, вид

страховой деятельности) __________________________________________

__________________________________________________________________

15. Сведения о наличии/отсутствии неустраненного нарушения

страхового законодательства на дату подачи Заявления _____________

вид

__________________________________________________________________

нарушения, дата выдачи органом страхового надзора предписания

16. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен сообщить

__________________________________________________________________

┌─┐

______________________________________________________________ │ │

└─┘

Соискатель отвечает за полноту и достоверность информации,

содержащейся в настоящем Заявлении и приложенных к нему

документах.

К заявлению прилагаются (указать наименование и количество

листов приложения):

1) учредительные документы соискателя лицензии _______________

┌─┐

______________________________________________________________ │ │

└─┘

2) документ о государственной регистрации соискателя лицензии

┌─┐

в качестве юридического лица _________________________________ │ │

└─┘

3) протокол собрания учредителей об утверждении учредительных

документов соискателя лицензии и утверждении на должности

единоличного исполнительного органа, руководителя (руководителей)

┌─┐

коллегиального исполнительного органа соискателя лицензии ____ │ │

└─┘

┌─┐

4) сведения о составе акционеров (участников) ____________ │ │

└─┘

5) документы, подтверждающие оплату уставного капитала в

┌─┐

полном размере _______________________________________________ │ │

└─┘

6) документы о государственной регистрации юридических лиц,

являющихся учредителями субъекта страхового дела, аудиторское

заключение о достоверности их финансовой отчетности за последний

отчетный период, если для таких лиц предусмотрен обязательный

аудит ____________________________________________________________

7) сведения о единоличном исполнительном органе, руководителе

(руководителях) коллегиального исполнительного органа, главном

бухгалтере, руководителе ревизионной комиссии (ревизоре)

┌─┐

соискателя лицензии __________________ │ │

├─┤

__________________ │ │

├─┤

__________________ │ │

├─┤

__________________ │ │

└─┘

┌─┐

8) сведения о страховом актуарии _________________________ │ │

└─┘

9) правила страхования по видам страхования, предусмотренным

Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в

Российской Федерации", с приложением образцов используемых

┌─┐

документов _______________ │ │

├─┤

_______________ │ │

├─┤

_______________ │ │

├─┤

_______________ │ │

└─┘

10) расчеты страховых тарифов с приложением используемой

методики актуарных расчетов и указанием источника исходных данных,

┌─┐

а также структуры тарифных ставок _________________ │ │ <*>

└─┘

┌─┐

11) положение о формировании страховых резервов ______ │ │ <*>

└─┘

12) экономическое обоснование осуществления видов страхования

┌─┐

__________________________________________________________ │ │ <*>

└─┘

13) иные документы, предусмотренные страховым

┌─┐

законодательством ____________________________________________ │ │

└─┘

14) копия платежного документа, подтверждающего оплату

государственной пошлины за рассмотрение заявления о предоставлении

лицензии _________________________________________________________

┌─┐

______________________________________________________________ │ │

└─┘

"__" _____________ 200_ года

Руководитель _______________________ /____________/

(ФИО руководителя) (подпись)

М.П.

------------------------------------------------------------------

--------------------------------

<*> Документы представляются на основании правил по видам

страхования.