Приложение N 9. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, на осуществление деятельности по производству медицинской техники

Регистрационный номер: __________________________ от _________

(заполняется лицензирующим

органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О продлении в порядке переоформления документа,

подтверждающего наличие лицензии, на осуществление

деятельности по производству медицинской техники

регистрационный N ____, выданного ________________________

(наименование

лицензирующего органа)

на срок с ________________ по ___________________

в связи с окончанием срока действия лицензии

┌───┬──────────────────────┬─────────────────┬───────────────────┐

│ │ Сведения о заявителе │ Сведения о │ Сведения об │

│ │ │ лицензиате │ организации- │

│ │ │ │ заявителе, │

│ │ │ │ подтверждающие │

│ │ │ │ произошедшие │

│ │ │ │ изменения │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 1.│Организационно- │ │ │

│ │правовая форма и │ │ │

│ │полное наименование │ │ │

│ │юридического │ │ │

│ │лица/Фамилия, имя, │ │ │

│ │отчество (в случае, │ │ │

│ │если имеется), данные │ │ │

│ │документа, │ │ │

│ │удостоверяющего │ │ │

│ │личность │ │ │

│ │индивидуального │ │ │

│ │предпринимателя │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 2.│Сокращенное │ │ │

│ │наименование <*> │ │ │

│ │(если имеется) │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 3.│Фирменное наименование│ │ │

│ │<*> │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 4.│Место нахождения │ │ │

│ │юридического лица; │ │ │

│ │Место жительства │ │ │

│ │индивидуального │ │ │

│ │предпринимателя │ │ │

│ │(с указанием почтового│ │ │

│ │индекса) │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 5.│Почтовый адрес │ │ │

│ │лицензиата │ │ │

│ │(с указанием почтового│ │ │

│ │индекса) │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 6.│Адреса мест │1. Адрес: │1. Адрес: _________│

│ │осуществления │_________________│2. Адрес: _________│

│ │лицензируемого вида │2. Адрес: │Основание │

│ │деятельности │_________________│изменения: │

│ │(с указанием │ │___________________│

│ │почтового индекса) │ │ │

│ │(с указанием оснований│ │ │

│ │изменения адресов мест│ │ │

│ │осуществления │ │ │

│ │деятельности). ├───┬───────┬─────┴──────┬────────────┤

│ │Перечень медицинской │ N │Наиме- │ Сведения о │Обозначение │

│ │техники, на │п/п│нование│регистрации │нормативного│

│ │производство которой │ │изделия│и разрешении│ документа │

│ │выдана лицензия, с │ │ │к применению│ │

│ │указанием сведений о │ │ │ изделия в │ │

│ │регистрации и │ │ │медицинской │ │

│ │разрешении к │ │ │ практике │ │

│ │применению изделий в ├───┼───────┼────────────┼────────────┤

│ │медицинской практике, │1. │ │ │ │

│ │обозначений │2. │ │ │ │

│ │нормативных │3. │ │ │ │

│ │документов. │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼───┴───────┴─────┬──────┴────────────┤

│ 7.│Почтовый адрес │ │ │

│ │лицензиата/соискателя │ │ │

│ │лицензии │ │ │

│ │(с указанием │ │ │

│ │почтового индекса) │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 8.│Основной │ │ │

│ │государственный │ │ │

│ │регистрационный номер │ │ │

│ │записи о │ │ │

│ │государственной │ │ │

│ │регистрации │ │ │

│ │(для индивидуального │ │ │

│ │предпринимателя), │ │ │

│ │Государственный │ │ │

│ │регистрационный номер │ │ │

│ │(для юридического │ │ │

│ │лица) │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 9.│Данные документа, │Выдан ___________│Выдан _____________│

│ │подтверждающего факт │_________________│___________________│

│ │внесения сведений о │(орган, выдавший │ (орган, выдавший │

│ │юридическом лице в │ документ) │ документ) │

│ │Единый государственный│Дата выдачи │Дата выдачи │

│ │реестр юридических лиц│_________________│___________________│

│ │или индивидуальном │Бланк: │Бланк: │

│ │предпринимателе в │серия ___________│серия _____________│

│ │Единый государственный│N _______________│N _________________│

│ │реестр индивидуальных │ │ │

│ │предпринимателей │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│10.│Идентификационный │ │ │

│ │номер │ │ │

│ │налогоплательщика │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│11.│Наименование, код │Код подразделения│Код подразделения │

│ │подразделения, адрес │_________________│___________________│

│ │налоговой инспекции │Адрес налоговой │Адрес налоговой │

│ │(с указанием почтового│инспекции │инспекции │

│ │индекса) │_________________│___________________│

│ │ │_________________│___________________│

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│12.│Данные документа о │Выдан ___________│Выдан _____________│

│ │постановке лицензиата │_________________│___________________│

│ │на учет в налоговом │(орган, выдавший │ (орган, выдавший │

│ │органе │ документ) │ документ) │

│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │

│ │ │_________________│___________________│

│ │ │Бланк: │Бланк: │

│ │ │серия ___________│серия _____________│

│ │ │N _______________│N _________________│

├───┼──────────────────────┼─────────────────┴───────────────────┤

│13.│Данные документа, │Выдан _______________________________│

│ │подтверждающего факт │ (орган, выдавший документ) │

│ │внесения изменений в │Дата выдачи _________________________│

│ │сведения о юридическом│Бланк: серия __________ N ___________│

│ │лице в Единый │ │

│ │государственный реестр│ │

│ │юридических лиц или │ │

│ │индивидуальном │ │

│ │предпринимателе в │ │

│ │Единый государственный│ │

│ │реестр индивидуальных │ │

│ │предпринимателей │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│14.│Контактный телефон, │ │

│ │факс лицензиата │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│15.│Адрес электронной │ │

│ │почты │ │

│ │(если имеется) │ │

└───┴──────────────────────┴─────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица или

индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит продлить документ, подтверждающий наличие лицензии

на осуществление деятельности по производству медицинской техники.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о

принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере

100 рублей) за рассмотрение заявления о продлении в порядке

переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии на

осуществление деятельности по производству медицинской техники,

прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" _______ 200_ г. Руководитель

организации-заявителя __________________

ФИО, должность,

подпись

М.П.