Приложение N 11. Выписка из Приказа Росздравнадзора

Герб России

Министерство здравоохранения ┌─ ─┐

и социального развития │ лицензиату │

Российской Федерации │ │

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

д. 4, стр. 1

тел. 298 46 28, 298 46 11

┌─ ─┐

│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │

от ___________ N __________

В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

Положением о Федеральной службе по надзору в сфере

здравоохранения и социального развития, утвержденным

Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004

N 323, Положением о лицензировании производства медицинской

техники, утвержденным Постановлением Правительства Российской

Федерации от 22.01.2007 N 33:

1.хх. отказать в продлении в порядке переоформления документа,

подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности

по производству медицинской техники N ___ сроком действия с ______

по ________, предоставленного ____________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ___________________________

ГРН/ОГРН ______________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушение ст. _______ Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности",

- нарушение пунктов ______ Положения о лицензировании производства

медицинской техники, утвержденного Постановлением Правительства

Российской Федерации от 22.01.2007 N 33.

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы _________ _________

(подпись) (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон