Приложение N 1. Заявление на выдачу направления на приобретение проездных документов (Образец)

Приложение N 1

к Приказу ФМС России

от 30 июня 2008 г. N 174

См. данную форму в MS-Word.

Образец

Начальнику __________________

_____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

на выдачу направления на приобретение проездных документов

1. Я, ________________________________________________________________,

дата рождения ____________________________________________________________,

место рождения ___________________________________________________________,

гражданство ______________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

(указать свидетельство о рассмотрении

___________________________________________________________________________

ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации

___________________________________________________________________________

по существу либо удостоверение беженца, серию, номер, дату выдачи,

кем выдано)

временно пребывающий по адресу: ___________________________________________

__________________________________________________________________________,

прошу оказать содействие в обеспечении проезда и провоза багажа мне и

членам моей семьи (ненужное зачеркнуть) до ________________________________

___________________________________________________________________________

(пункт назначения, направление следования)

┌───┬────────────────────────┬──────────┬────────────┬────────────────────┐

│ N │ Фамилия, имя, отчество │ Дата │ Степень │ Документ, │

│п/п│ члена семьи │ рождения │ родства │ удостоверяющий │

│ │ │ │ │ личность │

├───┼────────────────────────┼──────────┼────────────┼────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└───┴────────────────────────┴──────────┴────────────┴────────────────────┘

2. В пункте назначения будем пребывать по адресу: _____________________

___________________________________________________________________________

Основанием для пребывания по данному адресу является (указать:

направление ФМС России в ЦВР или в помещение из фонда жилья для временного

поселения, договор найма (поднайма) или письменное согласие лиц,

предоставивших жилье) _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер документа, когда и кем выдан)

3. Мне известно, что за сообщение умышленно ложных сведений или

предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для

принятия решения о предоставлении мне (моей семье) бесплатных проездных

документов, я несу ответственность в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

"__" ________________ г. ____________________________

(подпись заявителя)

Оборотная сторона заявления

Приказ Оборотная сторона заявления