Приложение. Заключение независимой военно-врачебной экспертизы

Угловой штамп

медицинской организации

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

независимой военно-врачебной экспертизы

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения освидетельствованного лица,

___________________________________________________________________________

воинское (специальное) звание, место службы, работы, учебы)

___________________________________________________________________________

(место жительства (пребывания) освидетельствованного лица)

освидетельствован в _______________________________________________________

(наименование медицинской организации, N лицензии

___________________________________________________________________________

на медицинскую деятельность с указанием соответствующих работ (услуг),

___________________________________________________________________________

орган, выдавший лицензию, дата выдачи)

с "__" ___________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

Цель проведения экспертизы ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Жалобы: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные объективного исследования: _____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Результаты специальных исследований (рентгенологических, лабораторных,

инструментальных и др.): __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз и причинная связь полученного увечья (ранения, травмы,

контузии), заболевания <*>

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г.

Председательствующий на заседании комиссии:

__________________________ _______________ _________________________

(должность) (подпись) (ф.и.о.)

Эксперты:

__________________________ _______________ _________________________

(врачебная специальность) (подпись) (ф.и.о.)

__________________________ _______________ _________________________

(врачебная специальность) (подпись) (ф.и.о.)

Приложение: особое мнение эксперта ________________ ______________ на __ л.

(врачебная (ф.и.о.)

специальность)

Печать

медицинской

организации