ФОРМА

УВЕДОМЛЕНИЯ ОБ ОТКАЗЕ В ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА,

ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ

Министерство регионального развития Российской Федерации

УВЕДОМЛЕНИЕ

об отказе в переоформлении

документа, подтверждающего наличие лицензии

В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" юридическому лицу

(индивидуальному предпринимателю)

___________________________________________________________________________

(указывается организационно-правовая форма, полное наименование и адрес

___________________________________________________________________________

места нахождения юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если

имеется) отчество, адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

ИНН _______________________________________________________________________

отказано в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, на

осуществление _____________________________________________________________

(указывается лицензируемый вид деятельности)

на основании приказа Министра регионального развития Российской Федерации

от "__" ____________ ____ г. N _______.

Основанием для отказа в переоформлении документа, подтверждающего

наличие лицензии, является:

___________________________________________________________________________

(указываются причины отказа)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________ ____________________________ __________________

должность уполномоченного подпись уполномоченного Ф.И.О.

лица <*> лица уполномоченного

лица

дата М.П.