ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ

ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА

Министерство регионального

развития Российской Федерации

Заявление

о прекращении осуществления

лицензируемого вида деятельности

Лицензиат _____________________________________________________________

(указывается полное и сокращенное наименование (в случае,

_______________________________________________________________________

если имеется), в том числе фирменное наименование,

и организационно-правовая форма юридического лица в соответствии

с учредительными документами)

место нахождения ______________________________________________________

(адрес места нахождения в соответствии с документами

_______________________________________________________________________

о государственной регистрации (учредительными документами)

с указанием почтового индекса)

почтовый адрес ________________________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

_______________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа)

идентификационный номер налогоплательщика

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

_______________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа)

телефон: __________ факс: ____________ электронная почта: _____________

просит принять решение о досрочном прекращении действия лицензии

_______________________________________________________________________

(указывается лицензируемый вид деятельности)

лицензия N _______________________ от "__" ____________________ ____ г.

в связи с прекращением осуществления лицензируемого вида деятельности.

___________________________ ____________ ______________________________

(должность руководителя) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П. "__" ________ 200_ г.