Документ не применяется. Подробнее см. Справку

Приложение N 1

к Приказу Министра регионального

развития Российской Федерации

от 11.07.2008 N 91

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА

Министерство регионального

развития Российской Федерации

Заявление о предоставлении лицензии

Соискатель лицензии ___________________________________________________

(указывается полное и сокращенное наименование

_______________________________________________________________________

(в случае, если имеется), в том числе фирменное наименование,

и организационно-правовая форма юридического лица в соответствии

с учредительными документами)

место нахождения ______________________________________________________

(адрес места нахождения в соответствии с документами

_______________________________________________________________________

о государственной регистрации (учредительными документами)

с указанием почтового индекса)

почтовый адрес ________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ____________

_______________________________________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

свидетельство серия _______ N ______ выдано "__" ______________ ____ г.

_______________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа)

идентификационный номер налогоплательщика

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

свидетельство серия _______ N ______ выдано "__" ______________ ____ г.

_______________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа)

телефон: ___________ факс: ___________ электронная почта: _____________

представляет документы и просит предоставить лицензию на 5 лет

на осуществление ______________________________________________________

(указывается лицензируемый вид деятельности)

на территории Российской Федерации по следующим видам работ (услуг):

1 _____________________________________________________________________

2 _____________________________________________________________________

3 _____________________________________________________________________

В случае преобразования, изменения наименования, места нахождения,

адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности обязуюсь не

позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии, с приложением документов, подтверждающих

указанные изменения.

Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о

предоставлении лицензии, и документах, прилагаемых к заявлению.

Приложение: документы по прилагаемой описи на _____ листах.

__________________________ _______________ ____________________________

(должность руководителя) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П. "__" _____________ 200_ г.