ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО

НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ, ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

Министерство регионального

развития Российской Федерации

Заявление

о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии

Лицензиат _____________________________________________________________

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

_______________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя)

место жительства ______________________________________________________

(адрес места жительства с указанием почтового индекса)

_______________________________________________________________________

почтовый адрес ________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность, ______________________________

серия ___________ N ____________, выданный "__" ________________ ____г.

______________________________________________________________________,

(кем выдан)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ____________

_______________________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

свидетельство серия _______ N _______ выдано "__" _____________ ____ г.

_______________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа)

идентификационный номер налогоплательщика

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

свидетельство серия ______ N _________ выдано "__" ____________ ____ г.

_______________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа)

телефон: ___________ факс: ____________ электронная почта: ____________

представляет документы и просит, в связи с ____________________________

(указать причину

_______________________________________________________________________

переоформления, а также данные документа, подтверждающего факт

______________________________________________________________________,

внесения соответствующих изменений)

переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии

(лицензия N ___________________________________________________________

дата выдачи "__" _______ ____ г., срок действия до "__" ______ ____ г.)

на осуществление ______________________________________________________

(указывается лицензируемый вид деятельности)

В случае изменения имени, места жительства, адресов мест осуществления

лицензируемого вида деятельности обязуюсь не позднее чем через 15 дней

подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.

Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о

переоформлении лицензии, и документах, прилагаемых к заявлению.

Приложение: документы по прилагаемой описи на ______ листах.

_____________________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. "__" ___________ 200_ г.