ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО

ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

Министерство регионального

развития Российской Федерации

Заявление

о прекращении осуществления

лицензируемого вида деятельности

Лицензиат _____________________________________________________________

(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

_______________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя)

место жительства ______________________________________________________

(адрес места жительства с указанием почтового индекса)

_______________________________________________________________________

вид документа, удостоверяющего личность, ______________________________

серия ________ N ____________, выданный "__" ______________ ____ г.

______________________________________________________________________,

(кем выдан)

основной государственный регистрационный номер записи

о государственной регистрации юридического лица

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

_______________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа)

идентификационный номер налогоплательщика

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

_______________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа)

телефон: _____________ факс: ____________ электронная почта: __________

просит принять решение о досрочном прекращении действия лицензии

_______________________________________________________________________

(указывается лицензируемый вид деятельности)

лицензия N ______________________ от "__" _____________________ ____ г.

связи с прекращением осуществления лицензируемого вида деятельности.

_____________________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. "__" ___________ 200_ г.