Приложение N 6. Выписка из Приказа Росздравнадзора

Герб России

Министерство здравоохранения ┌─ ─┐

и социального развития │ лицензиату │

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

д. 4, стр. 1

тел.: 298 46 28, 298 46 11

┌─ ─┐

│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │

от ___________ N __________

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением

о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и

социального развития, утвержденным Постановлением Правительства

Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о

лицензировании производства медицинской техники, утвержденным

Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007

N 33:

1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии на осуществление деятельности по производству

медицинской техники N ________ сроком действия с _____ по _______,

предоставленную _________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ______________________________________

ГРН/ОГРН _________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушение ст. __________ Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

- нарушение пунктов ___________ Положения о лицензировании

производства медицинской техники, утвержденного Постановлением

Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 33.

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы _____________ ________________

(подпись) (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон