Приложение N 5. Выписка из Приказа Росздравнадзора

Герб России

Министерство здравоохранения ┌─ ─┐

и социального развития │ ИФНС/лицензиату │

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

д. 4, стр. 1

тел. 298 46 28, 298 46 11

┌─ ─┐

│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │

от ___________ N __________

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением

о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и

социального развития, утвержденным Постановлением Правительства

Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о

лицензировании производства медицинской техники, утвержденным

Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007

N 33:

1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии

на осуществление деятельности по производству медицинской техники

N _________ сроком действия с ____________ по _____________,

предоставленную ________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на N ________ сроком действия с ______ до окончания срока действия

лицензии

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ______________________________________

ГРН/ОГРН _________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы _____________ ________________

(подпись) (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон