Приложение N 8. Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по производству медицинской техники

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО

НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

исх. N _____________

от "__" _______ 200_ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

о предоставлении дубликата/копии документа,

подтверждающего наличие лицензии на осуществление

деятельности по производству медицинской техники

┌────┬───────────────────────────────────────────────┬───────────┐

│ 1. │Организационно-правовая форма и полное │ │

│ │наименование юридического лица/Фамилия, имя, │ │

│ │отчество (в случае, если имеется), данные │ │

│ │документа, удостоверяющего личность │ │

│ │индивидуального предпринимателя │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 2. │Место нахождения юридического лица; │ │

│ │Место жительства индивидуального │ │

│ │предпринимателя │ │

│ │(с указанием почтового индекса) │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 3. │Основной государственный регистрационный номер │ │

│ │записи о государственной регистрации │ │

│ │(для индивидуального предпринимателя), │ │

│ │Государственный регистрационный номер │ │

│ │(для юридического лица) │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 4. │Идентификационный номер налогоплательщика │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 5. │Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии │ │

│ │(с указанием почтового индекса) │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 6. │Адреса мест осуществления деятельности │ │

│ │(с указанием почтового индекса) │ │

├────┼───────────────────────────────────────────────┼───────────┤

│ 7. │Контактный телефон, факс │ │

└────┴───────────────────────────────────────────────┴───────────┘

в лице __________________________________________________________,

Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить дубликат документа, подтверждающего

наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

на производство медицинской техники.

------------------------------------------------------------------

* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ,

подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи

9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности".

Руководитель организации-заявителя _______________________________

ФИО, должность, подпись

"__" ________ 200_ г. М.П.