Лицевая сторона

См. данную форму в MS-Word.

СПРАВКА

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя, отчество _____________________________________________________________

Республика, край, область, город, район ___________________________________

Число жалоб, ранее направленных по одному и тому же вопросу в подчиненные

прокуратуры, другие органы, в том числе ___________________________________

___________________________________________________________________________

Первая: когда, куда, за каким номером направлена __________________________

Последняя: когда, куда, за каким номером направлена _______________________

Номера переписок в других подразделениях __________________________________

Дата _____________________

Делопроизводитель _______________________ (подпись)

(лицевая сторона)