Приложение N 12. Справка о прекращении гражданства Российской Федерации

Оформляется на бланке

дипломатического представительства

или консульского учреждения

Рег. N <1> ________________________

СПРАВКА

о прекращении гражданства Российской Федерации

_________________________________________________

(дата выдачи справки: число, месяц прописью, год)

Настоящим удостоверяется, что решением

___________________________________________________________________________

(указать полномочный орган, принявший решение)

от _______________________________ разрешен выход из гражданства Российской

(указать дату принятия решения)

Федерации нижеследующему лицу:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество в именительном падеже, дата и место рождения)

___________________________________________________________________________

┌────────┐

___________________________________ │ │ ____________________________

(должность руководителя учреждения │ Место │ (подпись, инициалы, фамилия)

или иного должностного лица) │гербовой│

│ печати │

│ │

└────────┘