Приложение N 3. Заявление

_________________________________________________

(наименование дипломатического представительства

или консульского учреждения Российской Федерации)

Регистрационный номер _______________________________

(заполняется должностным лицом)

┌──────────────┐

│ │

│ Место │

│ для │

│фотографии <1>│

│ │

М.П. <2> └──────────────┘

ЗАЯВЛЕНИЕ <3>

Прошу разрешить мне выход из гражданства Российской Федерации в

упрощенном порядке.

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│Одновременно со мной прошу разрешить │ │

│выход из гражданства Российской ├──────────────────────────────────┤

│Федерации моим несовершеннолетним │ │

│детям (сын, дочь, фамилия, имя, ├──────────────────────────────────┤

│отчество, дата и место рождения, │ │

│гражданство) ├──────────────────────────────────┤

│ │ │

│ ├──────────────────────────────────┤

│ │ │

│ ├──────────────────────────────────┤

│ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

│Сведения о другом родителе указанных │ │

│детей (фамилия, имя, отчество, место ├──────────────────────────────────┤

│жительства, гражданство, если имеет │ │

│гражданство Российской Федерации, то ├──────────────────────────────────┤

│указать, сохраняет ли его) │ │

│ ├──────────────────────────────────┤

│ │ │

│ ├──────────────────────────────────┤

│ │ │

│ ├──────────────────────────────────┤

│ │ │

└──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘