Приложение N 1. Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому (Форма N 039/у-02)

Приложение N 1

к Приказу Минздрава России

от 30.12.2002 N 413

См. данную форму в MS-Excel.

Министерство здравоохранения

Российской Федерации

__________________________________ Медицинская документация

наименование учреждения Форма N 039/у-02

Утверждена Приказом

Минздрава России

от 30.12.2002 N 413

ВЕДОМОСТЬ

учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических

учреждениях, на дому

Ф.И.О. и должность врача ______________ ___________________________

профиль специальности

за ____________ 20__ г.

Участок: территориальный N __________ цеховой N ____________

Дата	Число посещений в поликлинике		В том числе в возрасте (из графы 2)		Из общего числа посещений в поликлинике по поводу заболеваний			Профилактических	Число посещений на дому (всего)	Из общего числа посещений на дому						Число посещений по видам оплаты
										по поводу заболеваний				из числа профилактических		Число посещений по видам оплаты
										всего	в т.ч. в возрасте			из числа профилактических		ОМС	бюджет	платные	ДМС
	всего	из них сельских жителей	0 - 17 лет	60 лет и старше	всего	в т.ч. числе в возрасте					0 - 17 лет	из них 0 - 1 год (вкл.)	60 лет и старше	0 - 17 лет	в т.ч. 0 - 1 год
	всего	из них сельских жителей	0 - 17 лет	60 лет и старше	всего	0 - 17 лет	60 лет и старше				0 - 17 лет	из них 0 - 1 год (вкл.)	60 лет и старше	0 - 17 лет	в т.ч. 0 - 1 год
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Приказ Оборотная сторона ф. N 039/у-02