4. Сведения о документах, подтверждающих установление (прекращение) опеки (попечительства, попечительства в форме патронажа)

4. Сведения о документах, подтверждающих установление

(прекращение) опеки (попечительства, попечительства

в форме патронажа)

4.1. Реквизиты административного акта (постановления, решения) о

┌────┐

│ │ назначении опекуном (попечителем) │

├────┤ │ (нужное отметить

│ │ прекращении опеки (попечительства) │ знаком "V")

└────┘

4.1.1. Регистрационный номер _____ 4.1.2. Дата регистрации _______

4.1.3. Дата выдачи _______________________________________________

4.2. Реквизиты документа (удостоверения), выданного физическому

лицу, о назначении его опекуном (попечителем)

4.2.1. Серия _____ 4.2.2. Номер ______ 4.2.3. Дата выдачи ________

4.2.2. Реквизиты иного подокумента, подтверждающего установление

(прекращение) опеки (попечительства, попечительства в форме

патронажа) _______________________________________________________

Дата _________ Подпись должностного лица _________________________

(подпись, Ф.И.О.)

М.П.