Приложение N 15. Заявление

Приложение N 15

к Административному регламенту

См. данную форму в MS-Word.

_________________________________________

(наименование территориального органа

_________________________________________

Федеральной регистрационной службы)

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,

(полностью фамилия, имя, отчество адвоката)

____________________________________, проживающий(ая) по адресу ___________

(регистрационный номер в реестре)

__________________________________________________________________________,

контактный телефон <*> _______________________, адрес электронной почты <*>

____________________________________, прошу выдать мне удостоверение взамен

удостоверения ____________________________________________________________,

(дата выдачи и номер)

утраченного/испорченного (нужное подчеркнуть) при следующих обстоятельствах

___________________________________________________________________________

Приложение: на ___ л., в том числе фотография.

Дата Подпись

--------------------------------

<*> Указываются при наличии.

<**> Если удостоверение испорчено, указывается характер (признаки) повреждений.