Приложение N 2. Листок учета

ЛИСТОК УЧЕТА

________________________________________________________

(республика, край, область, город федерального значения,

________________________________________________________

автономная область, автономный округ)

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Гражданин Российской Федерации _________________________________________

(иное гражданство указать)

3. Дата рождения __________________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения _________________________________________________________

(республика, край, область, округ, город,

___________________________________________________________________________

район, поселок, село, деревня)

5. Пол ____________________________________________________________________

6. Образование ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(специальность (направление подготовки),

___________________________________________________________________________

наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность,

год окончания)

7. Паспорт: серия ________, N ______, _____________________________________

(дата, орган, выдавший документ)

8. Домашний адрес _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Должность, место работы ________________________________________________

___________________________________________________________________________

(точное наименование организации)

10. Ученая степень, ученое звание _________________________________________

11. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

___________________________________________________________________________

12. Общий стаж работы ________________ Стаж работы в отрасли ______________

Стаж работы в данном коллективе ___________________________________________

13. Трудовая деятельность (включая обучение в образовательных организациях

высшего образования и профессиональных образовательных организациях,

военную службу) ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Месяц и год Должность с указанием Местонахождение

поступления, организации организации

ухода

Сведения в пунктах 1 - 12 соответствуют данным трудовой книжки

М.П.

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

14. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого

к награждению _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Кандидатура _________________________________________________ рекомендована

собранием коллектива или его советом, органом государственной власти

субъекта Российской Федерации, органом местного самоуправления,

организацией, общественным объединением ___________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа государственной власти субъекта Российской Федерации,

органа местного самоуправления, организации, общественного объединения,

дата обсуждения, номер протокола)

Руководитель органа местного Председатель собрания

самоуправления, организации, коллектива или его совета

общественного объединения

_________________________________ _____________________________

(подпись) (подпись)

_________________________________ _____________________________

(фамилия и инициалы) (фамилия и инициалы)

М.П.

"__" ____________ ____ г.

___________________________________________________________________________

(должность руководителя органа местного самоуправления района, города)

______________________________ __________________________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

"__" ____________ ____ г.

___________________________________________________________________________

(глава республики, глава администрации края, области, города федерального

значения, автономной области, автономного округа)

______________________________ __________________________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

"__" ____________ ____ г.